Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Wann Sie ärztlichen Rat brauchen

• Sie können trotz voller Blase kein Wasser mehr lassen
• Fieber über 38,5 Grad mit Brennen oder Flankenschmerz
• Sichtbares Blut im Urin
• Wiederholte Harnwegsinfekte oder zunehmender Restharn

Der Harnverhalt ist die häufigste akute Komplikation. Ausgelöst wird er oft durch Alkohol, langes Zurückhalten oder Medikamente, etwa gegen Erkältung oder Allergien.

Überblick

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist die häufigste gutartige Erkrankung des Mannes. Ab dem 50. Lebensjahr hat über die Hälfte aller Männer eine vergrößerte Prostata, ab 80 sind es über 90 Prozent. Das Prostataadenom, eine gutartige Vermehrung von Drüsen- und Stromagewebe, engt die Harnröhre ein und führt zu Beschwerden beim Wasserlassen, die in der Fachsprache als LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) zusammengefasst werden. Die Erkrankung wird zunehmend als benignes Prostatasyndrom (BPS) bezeichnet, weil nicht jede Vergrößerung Beschwerden macht und nicht jede Beschwerde von einer Vergrößerung kommt.

Eine BPH ist nicht das Vorstadium von Prostatakrebs. Beide Erkrankungen entstehen in unterschiedlichen Zonen der Prostata: Die BPH wuchert aus der inneren Transitionalzone rund um die Harnröhre, das Prostatakarzinom entsteht in über 70 Prozent der Fälle in der peripheren Zone an der Außenseite. Eine vergrößerte Prostata erhöht das Krebsrisiko nicht. Beide Erkrankungen können aber gleichzeitig vorkommen, weshalb bei jeder BPH-Abklärung auch ein Tumorausschluss zum Standard gehört.

Anatomie verstehen: Warum ein Mittellappen alles ändert

Die Prostata umgibt die Harnröhre wie ein Donut die Stange in einem Schraubzwingen-Modell. Schon kleine Volumenzunahmen können starken Druck auf die Harnröhre ausüben, während andere Männer mit einer auf 100 Milliliter vergrößerten Prostata kaum Beschwerden haben. Der Grund dafür ist die Anatomie. Drei Faktoren bestimmen, wie stark Beschwerden ausfallen:

Die Lage des Adenoms ist wichtiger als die Gesamtgröße. Ein vergrößerter Mittellappen (Lobus medianus), der wie ein Ventil von oben in den Blasenauslass hineinragt, kann selbst bei nur leicht vergrößerter Prostata massive Beschwerden verursachen, die Blase entleert sich dann gegen einen ständig wirkenden Verschluss. Die Elastizität des Blasenmuskels entscheidet, wie gut der Detrusor gegen den erhöhten Widerstand arbeiten kann. Bei langjähriger Obstruktion entwickelt sich eine sogenannte Trabekelblase mit Pseudodivertikeln, die nicht mehr vollständig kontrahiert. Und schließlich der Tonus der glatten Muskulatur in Prostata und Blasenhals: Etwa die Hälfte der Obstruktion ist nicht durch Volumen, sondern durch erhöhten Muskeltonus bedingt, genau das ist der Angriffspunkt der Alpha-Blocker, die deshalb auch bei kleiner Prostata wirken.

Symptome: die LUTS-Familie

Die Beschwerden bei BPH werden in zwei große Gruppen eingeteilt. Entleerungssymptome (obstruktive Symptome) entstehen direkt durch die Einengung der Harnröhre: ein abgeschwächter Harnstrahl, Startverzögerung, Pressen beim Wasserlassen, Harnstottern, Nachträufeln und das Gefühl der unvollständigen Entleerung. Speichersymptome (irritative Symptome) treten auf, weil die Blase auf den erhöhten Widerstand mit Übererregbarkeit reagiert: häufiges Wasserlassen tagsüber (Pollakisurie), nächtliches Wasserlassen (Nykturie, meist das belastendste Symptom), plötzlicher Harndrang und gelegentlich Dranginkontinenz.

Die Nykturie verdient besondere Aufmerksamkeit. Wer nachts mehrfach aufstehen muss, verliert Tiefschlaf, Erholung und Lebensqualität. Eine populationsbasierte japanische Kohortenstudie fand bei zwei oder mehr nächtlichen Miktionen ein etwa verdoppeltes Fraktur- und Mortalitätsrisiko über drei bis fünf Jahre (Nakagawa et al., J Urol 2010). Eine neuere Metaanalyse relativiert das auf Bevölkerungsebene: Das gepoolte Risiko liegt bei 1,20 für Stürze und 1,32 für Frakturen, letzteres nicht signifikant. Eine wirksame BPH-Therapie verbessert nicht nur die Miktion, sondern auch Schlaf, Stimmung und kognitive Leistungsfähigkeit.

Der Internationale Prostata-Symptom-Score (IPSS) quantifiziert die Beschwerden anhand von sieben Fragen auf einer Skala von 0 bis 35: mild (0 bis 7), moderat (8 bis 19) oder schwer (20 bis 35). Die zusätzliche Lebensqualitätsfrage („Wie würden Sie sich fühlen, wenn die Beschwerden so blieben wie jetzt?“) ist klinisch oft aussagekräftiger als der Score selbst. Sie können den Score selbst berechnen mit unserem IPSS-Rechner.

Diagnostik nach der S2e-Leitlinie

Die S2e-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS)“ der DGU (AWMF-Registernummer 043-034, Kurzversion 5.0, Stand Februar 2023) beschreibt die Basisdiagnostik strukturiert. Empfohlen wird heute ein klar strukturiertes Vorgehen:

Die Anamnese mit IPSS-Erhebung und Miktionsprotokoll (Trinkmenge und Urinmenge über drei Tage) bildet den Einstieg. Daran schließen sich die digital-rektale Untersuchung (DRU) zur Einschätzung von Prostatagröße und -konsistenz, eine Urinuntersuchung zum Infektausschluss und die PSA-Bestimmung an. Letztere dient sowohl dem Tumorausschluss als auch der Vorhersage einer Progression: Ein PSA über 1,4 ng/ml gilt als unabhängiger Risikofaktor für Komplikationen.

Die S2e-Leitlinie empfiehlt, dass Uroflowmetrie und sonografische Restharnbestimmung bei jedem Mann mit LUTS zur Basisdiagnostik gehören, nicht erst bei Therapieversagen. Die Uroflowmetrie misst Strahlstärke und Volumen pro Zeit; ein maximaler Harnfluss (Qmax) unter 10 ml/s in Kombination mit einem Restharn über 100 ml gilt als Indikator für eine relevante Obstruktion und sollte therapeutische Konsequenzen haben. Die transrektale Sonografie ergänzt die Untersuchung um eine genaue Volumenbestimmung der Prostata und entdeckt einen Mittellappen, der in der DRU oft nicht tastbar ist.

Eine urodynamische Druckflussmessung bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten, etwa wenn vor einer Operation unklar ist, ob die Beschwerden tatsächlich obstruktiv sind oder durch eine schwache Blase entstehen. Das multiparametrische MRT der Prostata wird bei BPH nicht routinemäßig empfohlen, sondern nur bei Karzinomverdacht.

Therapieentscheidung im Überblick

Die Therapie richtet sich nach drei Faktoren: dem Schweregrad der Symptome (IPSS), der Prostatagröße (im Ultraschall gemessen) und dem persönlichen Leidensdruck inklusive der Frage, was dem Patienten wichtig ist, Sexualität, Ejakulationserhalt, Tablettenfreiheit, möglichst eine endgültige Lösung. Der folgende Algorithmus zeigt das übliche Vorgehen:

Medikamentöse Therapie

Bei moderaten bis schweren Symptomen ohne absolute OP-Indikation ist die medikamentöse Therapie die Erstwahl. Vier Substanzklassen stehen zur Verfügung, die einzeln oder kombiniert eingesetzt werden.

Alpha-1-Blocker (Tamsulosin, Alfuzosin, Silodosin) entspannen die glatte Muskulatur in Prostata und Blasenhals und verbessern den Harnfluss innerhalb weniger Tage. Sie verkleinern die Prostata nicht, lindern aber die funktionelle Komponente der Obstruktion. Tamsulosin 0,4 mg ist die meistverordnete Substanz; Silodosin zeichnet sich pharmakologisch durch eine hohe Alpha-1a-Selektivität aus und erzielt im Vergleich zu weniger selektiven Alpha-Blockern eine stärkere Symptomreduktion, mit dem Trade-off einer höheren Rate retrograder Ejakulation, die für viele ältere Patienten ohne Kinderwunsch akzeptabel ist. Typische Nebenwirkungen aller Alpha-Blocker sind Schwindel beim Aufstehen (orthostatische Hypotonie), Müdigkeit und Verstopfung der Nase. Vor jeder geplanten Augenoperation muss der Operateur über die Einnahme informiert werden, weil ein „Floppy-Iris-Syndrom“ auftreten kann.

5-Alpha-Reduktase-Hemmer (Finasterid, Dutasterid) blockieren die Umwandlung von Testosteron in das wirksamere Dihydrotestosteron (DHT), das die Prostata wachsen lässt. Über sechs bis zwölf Monate verkleinern sie die Prostata um 20 bis 25 Prozent und senken die Wahrscheinlichkeit für einen akuten Harnverhalt oder eine OP-Notwendigkeit deutlich. Sie sind sinnvoll ab einer Prostatagröße über 40 ml. Nebenwirkungen betreffen die Sexualität: Libidoverlust und erektile Dysfunktion in etwa 5 bis 10 Prozent, Ejakulationsstörungen häufiger. Wichtig: Beide Substanzen halbieren den PSA-Wert, dieser muss bei der Beurteilung verdoppelt werden, um Tumorsignale nicht zu übersehen.

Die Kombinationstherapie Alpha-Blocker plus 5-ARI ist die wirksamste medikamentöse Strategie bei großer Prostata. Die CombAT-Studie zeigte, dass die Kombination die Progressionsrate (definiert als Harnverhalt oder OP-Notwendigkeit) gegenüber Alpha-Blocker allein um 66 Prozent senkt. Sie ist indiziert bei Prostatavolumen über 40 ml und moderaten bis schweren Symptomen.

Tadalafil 5 mg täglich: ursprünglich als Mittel gegen erektile Dysfunktion zugelassen, wirkt nachweislich auch auf LUTS und ist seit 2011 und 2012 durch FDA und EMA für LUTS bei BPH mit und ohne erektile Dysfunktion zugelassen und wird seit der EAU-Leitlinie 2013 mit Empfehlungsgrad 1 als Monotherapieoption bei gleichzeitig bestehender erektiler Dysfunktion geführt. Vorteil: ein Medikament gegen zwei Probleme, ohne die typischen Alpha-Blocker-Nebenwirkungen.

Phytotherapeutika werden in der S2e-Leitlinie differenziert bewertet. Kürbiskernextrakt (Cucurbita pepo) erhält eine Kann-Empfehlung bei milden LUTS (IPSS unter 8) nach der S2e-Leitlinie AWMF 043-034, Stand 2023. Sägepalmenextrakt (Serenoa repens) wird mangels konsistenter Evidenz dagegen nicht mehr empfohlen, das deckt sich mit dem Cochrane-Review zu Serenoa repens mit 4.853 Teilnehmern, der keinen relevanten Nutzen findet. Sägepalmenextrakt (Serenoa repens) wird mangels konsistenter Evidenz dagegen nicht mehr empfohlen. Wichtig: Phytotherapeutika lindern Symptome, beeinflussen aber nicht die Progression der BPH.

Operative Therapie

Operiert wird, wenn Medikamente nicht ausreichend wirken, der Patient sie nicht verträgt oder Komplikationen aufgetreten sind: rezidivierende Harnverhalte, rezidivierende Harnwegsinfekte, Blasensteine, Niereninsuffizienz oder eine ausgeprägte Trabekelblase mit Restharn über 200 ml. Auch ein deutlicher Wunsch nach „endgültiger“ Lösung ist ein legitimer Grund.

Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) bleibt der Goldstandard bei kleinen bis mittelgroßen Prostatae unter etwa 80 ml. Über die Harnröhre wird mit einer Elektroschlinge das Adenomgewebe abgetragen. Die Symptome bessern sich bei über 90 Prozent der Patienten deutlich; der Krankenhausaufenthalt beträgt drei bis fünf Tage, ein Dauerkatheter verbleibt für zwei bis vier Tage. Risiken: retrograde Ejakulation in 60 bis 80 Prozent (Samenflüssigkeit fließt in die Blase, kein Lustverlust, aber Sterilität), Inkontinenz unter 1 Prozent, erektile Dysfunktion in etwa 5 Prozent. Bei großen Prostatae wird die HoLEP (Holmium-Laser-Enukleation) häufig eingesetzt, weil sie anders als die TUR-P weitgehend größenunabhängig wirksam ist und daher auch oberhalb von etwa 80 Millilitern eine Alternative zur offenen Adenomenukleation darstellt. Hier wird das gesamte Adenom als Gewebeblock aus der Kapsel geschält, das Gewebe wird in der Blase zerkleinert und abgesaugt. HoLEP zeigt im Langzeitvergleich die niedrigsten Re-Operationsraten und löst die früher übliche offene Adenomenukleation zunehmend ab.

Für Männer, denen der Ejakulationserhalt wichtig ist, wurden Rezūm (Wasserdampftherapie, mit gezielten Dampfimpulsen wird Adenomgewebe verödet) und UroLift (kleine Implantate halten die Harnröhre offen, ohne Gewebe zu entfernen) entwickelt. Beide Verfahren sind ambulant oder mit kurzem stationärem Aufenthalt durchführbar, schonen die für die Ejakulation zuständigen Strukturen und gelten bei ausgewählten Patienten als Alternative zur TUR-P. Für beide liegen Fünfjahresdaten vor. Sie zeigen, wie oft erneut operiert werden musste:

• Rezūm: 4,4 Prozent in fünf Jahren
• UroLift: 13,6 Prozent in fünf Jahren

Beide Werte liegen über dem der TUR-P. Der Vergleich ist wegen unterschiedlicher Studienpopulationen und Endpunktdefinitionen aber nur eingeschränkt möglich.

Die Aquablation (AquaBeam) nutzt einen robotergesteuerten Hochdruck-Wasserstrahl zur Ablation des Adenomgewebes und ist seit der WATER-II-Studie auch für große Prostatae über 80 ml validiert. Sie bietet potenziell besseren Ejakulationserhalt als die TUR-P. Die Leitlinie spricht eine bedingte Empfehlung für Volumina von 30 bis 150 ml aus, bewertet die Langzeitdaten aber als noch nicht ausreichend. Die prostatische arterielle Embolisation (PAE) durch interventionelle Radiologen ist eine nicht-chirurgische Option für Patienten, die keine Narkose vertragen oder eine starke Antikoagulation benötigen, zeigt aber in Vergleichsstudien schwächere Symptomreduktion als die TUR-P.

Was passiert ohne Therapie? Der natürliche Verlauf

Die BPH ist eine chronisch fortschreitende Erkrankung, mit großen individuellen Unterschieden. Ohne Behandlung verschlechtern sich die Symptome bei etwa einem Drittel der Männer über fünf bis zehn Jahre, bei einem Drittel bleiben sie stabil, und bei einem Drittel bessern sie sich sogar spontan. Diese „Drittel-Regel“ macht die individuelle Verlaufsbeobachtung beim Urologen wichtig. Die Rate an akutem Harnverhalt ohne Therapie liegt bei 1 bis 2 Prozent pro Jahr; das absolute Risiko über zehn Jahre liegt damit bei 10 bis 20 Prozent.

Risikofaktoren für eine ungünstige Progression sind ein Prostatavolumen über 30 ml, ein PSA über 1,4 ng/ml, ein Qmax unter 10 ml/s und ein Restharn über 100 ml. Wer mehrere dieser Faktoren mitbringt, profitiert besonders von einer frühzeitigen kombinierten medikamentösen Therapie.

Tipps für den Alltag

Bei milden bis moderaten Beschwerden lassen sich messbare Verbesserungen oft schon durch Lebensstil-Anpassungen erreichen, ohne oder zusätzlich zur Medikation:

Trinkverhalten anpassen: normale Gesamtmenge (1,5 bis 2 Liter), aber auf den Tag verteilen und ab dem späten Nachmittag deutlich weniger trinken, das reduziert die Nykturie spürbar. Koffein und Alkohol abends meiden. Doppelte Miktion üben: nach dem Wasserlassen kurz warten, sich entspannen und dann nochmal versuchen, das senkt den Restharn. Sich Zeit lassen und nicht pressen. Beckenbodentraining hilft bei Drang- und Speichersymptomen. Regelmäßige Bewegung verbessert LUTS nachweislich; sitzende Tätigkeit verschlechtert die Symptome.

Vorsicht bei Begleitmedikation: abschwellende Nasentropfen mit Pseudoephedrin, klassische Antihistaminika, manche Antidepressiva und einige Parkinson-Medikamente können einen akuten Harnverhalt auslösen, besonders im Winter zur Erkältungssaison. Apotheker und Hausarzt sollten über die BPH informiert sein, bevor sie etwas verordnen.

Häufige Fragen (FAQ)

Zum Ausdrucken: Fragen für das Arztgespräch, ein Heft mit Platz für Ihre Notizen.

Quellen