Prostatakarzinom (Prostatakrebs)

Wann Sie ärztlichen Rat brauchen

• Sie können trotz voller Blase kein Wasser mehr lassen
• Neu aufgetretene, starke Rückenschmerzen
• Schwäche oder Taubheitsgefühl in den Beinen
• Sichtbares Blut im Urin

Rückenschmerzen mit Schwäche in den Beinen können auf eine Beteiligung der Wirbelsäule hinweisen. Das kann ein Notfall sein und sollte noch am selben Tag abgeklärt werden.

Überblick

Prostatakrebs ist mit rund 79.600 Neuerkrankungen im Jahr der häufigste Krebs des Mannes in Deutschland. Jeder achte Mann erkrankt im Laufe seines Lebens daran. Das mediane Alter bei Diagnose liegt bei 69 Jahren. Die relative Fünfjahresüberlebensrate beträgt insgesamt etwa 89 Prozent, nach zehn Jahren etwa 88 Prozent. Im organbegrenzten Stadium liegt sie über 95 Prozent. Damit gehört Prostatakrebs zu den Krebserkrankungen mit den besten Heilungschancen, sofern er rechtzeitig entdeckt wird.

Eine Besonderheit von Prostatakrebs unterscheidet ihn von fast allen anderen Tumorerkrankungen: Viele Karzinome wachsen so langsam, dass sie zu Lebzeiten nie Beschwerden verursacht hätten. Gleichzeitig gibt es aggressive Formen, die rasch metastasieren. Die zentrale Aufgabe der modernen Urologie liegt darin, die behandlungsbedürftigen Tumoren zuverlässig zu identifizieren und harmlose nicht unnötig zu therapieren, Stichwort Übertherapie. Diese Differenzierung ist heute durch PSMA-PET/CT, multiparametrisches MRT und genetische Tests deutlich präziser möglich als noch vor zehn Jahren.

Risikofaktoren

Der wichtigste Risikofaktor ist das Alter: Vor dem 45. Lebensjahr ist Prostatakrebs eine Rarität, ab 50 steigt das Risiko jedoch deutlich an. Die familiäre Belastung verdoppelt bis verdreifacht das Risiko, ist ein Verwandter ersten Grades (Vater, Bruder) betroffen, sollte die Vorsorge bereits ab 40 beginnen. Bei zwei betroffenen Verwandten steigt das Risiko auf das fünf- bis elffache. Träger einer BRCA2-Mutation haben ein drei- bis achtfach erhöhtes Risiko und entwickeln häufiger aggressive Tumoren. Auch Mutationen in anderen DNA-Reparaturgenen (HRR-Gene wie ATM, CHEK2, PALB2) sind relevant, diese werden zunehmend in der genetischen Beratung mit erfasst.

Zu den beeinflussbaren Risikofaktoren zählen Übergewicht und Adipositas (vor allem assoziiert mit aggressivem Prostatakrebs), Bewegungsmangel, eine Ernährung mit viel rotem und verarbeitetem Fleisch und wenig Gemüse sowie Rauchen. Regelmäßiger Sport und eine mediterrane Ernährung zeigen in Beobachtungsstudien einen protektiven Effekt. Eindeutige Daten zu Nahrungsergänzungsmitteln (Vitamin E, Selen, Lykopin) fehlen, Hochdosis-Selen-Supplemente sollten eher gemieden werden, weil sie in der SELECT-Studie das Risiko bei nicht-bedürftigen Männern leicht erhöhten.

Symptome und Früherkennung

Das Tückische am Prostatakrebs: Im Frühstadium verursacht er keine Symptome. Die Prostata liegt anatomisch so, dass ein kleiner Tumor in der peripheren Zone weder Schmerzen noch Miktionsbeschwerden auslöst, im Gegensatz zur gutartigen Prostatavergrößerung (BPH), die in der inneren Zone wuchert und früh Probleme beim Wasserlassen macht. Wenn beim Prostatakarzinom Symptome auftreten, Knochenschmerzen, Gewichtsverlust, Harnstau, Blut im Urin oder im Sperma, ist die Erkrankung meist schon fortgeschritten. Deshalb ist die strukturierte Vorsorge so entscheidend.

Für die Früherkennung empfehlen die Fachgesellschaften inzwischen den PSA-Bluttest, während die reine Tastuntersuchung dafür ausdrücklich nicht mehr empfohlen wird, weil sie zu viele Tumoren übersieht. Bei der Kostenübernahme gilt noch die alte Regelung: Kassenleistung ist die jährliche Tastuntersuchung ab 45 Jahren, der PSA-Test bleibt vorerst eine individuelle Gesundheitsleistung für etwa 25 bis 30 Euro. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt, Männern ab 45 Jahren nach ärztlicher Beratung einen PSA-Test anzubieten. Die europäische Leitlinie der EAU setzt den Beginn für Männer ohne besondere Risikofaktoren bei etwa 50 Jahren an und nennt 45 Jahre bei familiärer Belastung, 40 Jahre bei bekannter BRCA2-Mutation. Für Deutschland gilt die S3-Empfehlung. Wie oft danach kontrolliert wird, hängt vom ersten Wert ab:

• Bis 1,5 ng/ml: Kontrolle alle fünf Jahre
• 1,5 bis 2,99 ng/ml: Kontrolle alle zwei Jahre
• Ab 3 ng/ml: weitere Abklärung

Früher begonnen wird nur bei nachgewiesenem genetischem Risiko, etwa einer BRCA2-Mutation.

Diagnose und Staging

Bei erhöhtem oder ansteigendem PSA-Wert ist der nächste Schritt heute ein multiparametrisches MRT der Prostata (mpMRT). Dieses schmerzfreie, strahlungsfreie Verfahren zeigt verdächtige Areale und bewertet sie nach der PI-RADS-Skala: PI-RADS 1 bis 2 bedeutet niedrige Wahrscheinlichkeit für ein klinisch signifikantes Karzinom, PI-RADS 4 bis 5 erfordert eine Biopsie. Bei PI-RADS 3 wird individuell entschieden, hier hilft die PSA-Dichte (PSA geteilt durch Prostatavolumen) bei der Abwägung. Eine PSA-Dichte über 0,15 ng/ml/cm³ erhöht die Krebswahrscheinlichkeit auch bei PI-RADS 3 deutlich.

Die MRT-Fusionsbiopsie hat die früher übliche blinde Stanzbiopsie weitgehend abgelöst. Dabei werden die MRT-Bilder mit dem Echtzeit-Ultraschall überlagert und die Nadel exakt in die verdächtige Läsion gesteuert. Zusätzlich werden systematische Stanzen aus allen Prostatazonen entnommen (insgesamt 12 bis 16 Stanzen). Der Zugang erfolgt heute bevorzugt transperineal (durch den Damm), weil die Infektionsrate dabei unter ein Prozent liegt, deutlich niedriger als beim klassischen transrektalen Zugang mit drei bis fünf Prozent Infektionsrisiko.

Die histologische Aufarbeitung bestimmt den Gleason-Score und den ISUP-Grad: Gleason 6 (ISUP 1) steht für einen niedrig-aggressiven Tumor, Gleason 7 (ISUP 2 bis 3) für ein intermediäres Risiko, Gleason 8 bis 10 (ISUP 4 bis 5) für einen hochaggressiven Tumor. Zusammen mit dem PSA-Wert und dem klinischen Stadium ergibt sich die Risikogruppe nach D'Amico, die das weitere Vorgehen bestimmt.

Das Staging richtet sich nach dem Risiko: Bei Niedrigrisiko ist kein weiteres Staging nötig. Bei intermediärem Risiko erfolgt ein MRT des Beckens. Bei Hochrisiko wird eine PSMA-PET/CT empfohlen: die präziseste Methode, um auch kleinste Metastasen in Lymphknoten und Knochen aufzuspüren. Sie ist mittlerweile in vielen Konstellationen Kassenleistung und hat die früher übliche Kombination aus Skelettszintigrafie und CT in Hochrisiko-Situationen weitgehend abgelöst.

Diagnostischer Pfad: auf einen Blick

Die Diagnose des Prostatakarzinoms folgt heute einem klar strukturierten Stufenplan, der unnötige Biopsien vermeidet und die treffsichere Identifikation klinisch relevanter Tumoren ermöglicht:

Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms

Active Surveillance ist bei Niedrigrisiko-Tumoren (Gleason 6, PSA unter 10, cT1c bis cT2a) die empfohlene Erstlinienstrategie. Der Tumor wird nicht sofort behandelt, sondern engmaschig überwacht: PSA alle drei bis sechs Monate, MRT nach zwölf Monaten, Re-Biopsie nach zwölf bis 24 Monaten. Etwa 30 Prozent der Patienten wechseln innerhalb von fünf Jahren zur aktiven Therapie, aber 70 Prozent werden nicht unnötig operiert und behalten ihre volle Lebensqualität. Die ProtecT-Studie (15-Jahres-Daten, NEJM 2023) zeigte keinen signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben zwischen Active Surveillance, Operation und Bestrahlung bei lokalisiertem Prostatakrebs, ein Meilenstein, der die Aufwertung der konservativen Strategie wissenschaftlich abgesichert hat.

Die radikale Prostatektomie bedeutet die komplette Entfernung der Prostata mit Samenblasen und gegebenenfalls regionalen Lymphknoten. Über 80 Prozent der Eingriffe in Deutschland werden heute roboterassistiert durchgeführt (Da-Vinci-System): fünf kleine Schnitte, 3D-HD-Kamera, tremorfiltrierte Instrumente. Der stationäre Aufenthalt beträgt drei bis fünf Tage, der Katheter verbleibt sieben bis zehn Tage. Bei nerverhaltender Technik werden die Erektionsnerven von der Prostatakapsel geschont, In Studien liegt die Potenzerhaltungsrate bei beidseitigem Nerverhalt in der Größenordnung von 60 bis 70 Prozent, bei einseitigem deutlich darunter. Für die Kontinenz werden an erfahrenen Zentren nach zwölf Monaten 90 bis 95 Prozent berichtet. Diese Zahlen schwanken allerdings erheblich, weil Alter, Ausgangsfunktion, Tumorausdehnung, Erfahrung des Operateurs und selbst die Definition von Kontinenz sich zwischen den Untersuchungen unterscheiden. Als Erwartungswert für den Einzelfall taugen sie nicht.

Die Retzius-sparende Technik nach Bocciardi ist eine neuere Variante, bei der die Haltestrukturen der Blase intakt bleiben. In Untersuchungen dazu erlangt ein größerer Teil der Patienten früher die Kontinenz zurück, die Metaanalyse der vorliegenden Studien weist unmittelbar nach der Katheterentfernung ein Risikoverhältnis von 1,8 zugunsten der Technik aus. Nach zwölf Monaten ist der Unterschied nicht mehr nachweisbar, dafür liegt die Rate befallener Schnittränder bei örtlich begrenzten Tumoren höher. Diese Technik wird zunehmend in spezialisierten Zentren angeboten.

Die Strahlentherapie ist bei lokalisiertem Prostatakrebs eine gleichwertige Alternative zur Operation. Die perkutane Bestrahlung (IMRT/VMAT) erfolgt ambulant. Die Dauer hängt vom Bestrahlungskonzept ab: klassisch über sieben bis acht Wochen, bei moderater Hypofraktionierung über vier bis fünf Wochen, bei geeigneten Patienten auch als stereotaktische Bestrahlung mit nur fünf Sitzungen. Bei intermediärem und hohem Risiko wird sie mit einer Hormontherapie kombiniert (sechs Monate bei intermediärem, zwei bis drei Jahre bei hohem Risiko). Die Brachytherapie mit permanenten Seeds ist eine einmalige ambulante Behandlung für Niedrig- bis Intermediärrisiko-Patienten. Die Nebenwirkungsprofile von OP und Bestrahlung unterscheiden sich grundlegend: Nach OP treten Inkontinenz und Erektionsstörung sofort auf und bessern sich über Monate. Nach Bestrahlung entwickeln sich Darm- und Blasenbeschwerden akut und bilden sich meist zurück, während die Erektionsstörung erst nach Monaten bis Jahren eintritt.

Die fokale Therapie (HIFU, irreversible Elektroporation) behandelt nur den Tumorherd statt der gesamten Prostata. Sie ist eine Option bei sorgfältig ausgewählten Niedrig- bis Intermediärrisiko-Patienten, vor allem solchen, denen Erhalt von Kontinenz und Potenz besonders wichtig sind. Die Langzeitdaten sind allerdings noch begrenzt, weshalb diese Verfahren in Deutschland nur an Studienzentren oder als Selbstzahlerleistung verfügbar sind.

Lebensqualität nach der Therapie

Die beiden wichtigsten Nebenwirkungen sind Harninkontinenz und erektile Dysfunktion. Beide sind behandelbar, aber Patienten müssen vor der Therapieentscheidung darüber informiert sein.

Nach radikaler Prostatektomie sind direkt nach Katheterentfernung 80 bis 90 Prozent der Patienten inkontinent. Nach drei Monaten sind 60 bis 70 Prozent kontinent, nach zwölf Monaten 90 bis 95 Prozent. Beckenbodentraining, idealerweise schon vor der OP begonnen, ist die wichtigste Maßnahme. Bei persistierender Inkontinenz stehen suburethrale Bänder oder der artifizielle Sphinkter (AMS 800) als operative Lösungen zur Verfügung.

Die erektile Funktion erholt sich langsam über sechs bis 24 Monate (Nervregeneration). Penile Rehabilitation mit Tadalafil 5 mg täglich und Vakuumpumpe ab der vierten Woche verbessert die Erholung nachweislich. Bei Versagen kommen Schwellkörperinjektionen (SKIT) oder als definitive Lösung eine Penisprothese in Frage. Die wichtigste Botschaft: Erektionsstörung nach Prostatakrebs-OP bedeutet nicht das Ende des Sexuallebens, moderne Hilfsmittel ermöglichen in den allermeisten Fällen befriedigende Sexualität.

Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms

Die Androgendeprivationstherapie (ADT) entzieht dem Tumor das Testosteron, das er zum Wachstum braucht. Sie erfolgt heute als Drei-Monats-Depot-Spritze (GnRH-Agonist oder Antagonist). Wichtig: ADT allein ist beim metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) nicht mehr zeitgemäß. Der aktuelle Standard ist eine Therapie-Intensivierung: ADT plus Abirateron, Enzalutamid, Apalutamid oder Darolutamid, teilweise zusätzlich mit Docetaxel als Triplet-Therapie. Die ARASENS-Studie zeigte für die Kombination ADT plus Docetaxel plus Darolutamid eine Mortalitätsreduktion von 32,5 Prozent.

Beim kastrationsresistenten metastasierten Prostatakarzinom (mCRPC) stehen mehrere Therapielinien zur Verfügung: Zweitlinien-Hormontherapie, Chemotherapie mit Docetaxel oder Cabazitaxel, die PSMA-Radioligandentherapie mit ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (Pluvicto), PARP-Inhibitoren bei BRCA-Mutation (Olaparib) und Radium-223 bei symptomatischen Knochenmetastasen. Die PSMA-Radioligandentherapie ist die wichtigste Innovation der letzten Jahre: Ein radioaktiver Ligand bindet gezielt an PSMA-positive Tumorzellen und bestrahlt sie von innen, eine zielgerichtete Strahlentherapie auf molekularer Ebene. Sie ist seit 2022 als Standardtherapie zugelassen und an spezialisierten nuklearmedizinischen Zentren verfügbar.

Genetik und Präzisionsmedizin

Bei metastasiertem Prostatakarzinom sollte eine molekulare Testung des Tumors erfolgen. Mutationen in den Genen BRCA1, BRCA2 und anderen HRR-Genen (homologe Rekombinationsreparatur) machen den Tumor empfindlich für PARP-Inhibitoren. Tumoren mit Mikrosatelliteninstabilität (MSI-high) sprechen auf Pembrolizumab an. Die Keimbahn-Testung auf BRCA2 wird bei familiärer Häufung, Diagnose unter 60 Jahren oder metastasierter Erkrankung empfohlen, auch weil weibliche Verwandte von BRCA2-Trägern ein erhöhtes Brust- und Eierstockkrebsrisiko haben und ihrerseits beraten werden sollten.

Supportive Therapie und Nachsorge

Die Hormontherapie hat Nebenwirkungen, die man nicht aussitzen sollte, sondern behandeln kann:

• Knochendichte nimmt ab. Dagegen helfen eine Messung zu Beginn, Calcium und Vitamin D, bei Bedarf ein Medikament wie Denosumab.
• Stoffwechsel verändert sich. Gewicht, Blutzucker und Blutfette steigen, das Herz-Kreislauf-Risiko nimmt zu.
• Hitzewallungen und Libidoverlust gehören zu den häufigsten Beschwerden.

Gegen alle diese Nebenwirkungen wirkt Sport nachweislich, empfohlen sind 150 Minuten pro Woche. Eine psychoonkologische Beratung zahlt die Kasse, sie sollte jedem angeboten werden.

Nach kurativer Therapie erfolgt die PSA-Kontrolle alle drei Monate in den ersten zwei Jahren, dann halbjährlich bis zum fünften Jahr, danach jährlich. Nach Prostatektomie sollte der PSA unter die Nachweisgrenze fallen (unter 0,07 ng/ml). Ein Anstieg auf 0,2 ng/ml oder mehr definiert das biochemische Rezidiv. Nach Bestrahlung gilt der PSA-Nadir plus 2 ng/ml als Rezidiv. Bei PSA-Anstieg ist eine PSMA-PET/CT die sensitivste Methode zur Rezidivlokalisation, sie kann bereits bei PSA-Werten ab 0,5 ng/ml Metastasen aufspüren und ermöglicht eine gezielte Salvage-Therapie.

Prognose

Bei organbegrenzter Erkrankung: etwa 75 Prozent aller Diagnosen, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate über 95 Prozent. Auch lokal fortgeschrittene Tumoren haben mit rund 90 Prozent eine gute Prognose. Bei Lymphknotenmetastasen sinkt sie auf etwa 70 Prozent, bei Fernmetastasen liegt das mediane Gesamtüberleben bei vier bis sechs Jahren, eine Zahl, die sich dank moderner Therapien in den letzten fünf Jahren mehr als verdoppelt hat. Prostatakrebs hat insgesamt eine bessere Prognose als die meisten anderen Krebserkrankungen.

Was Sie Ihren Urologen fragen sollten

Bei der Diagnose Prostatakrebs haben Sie ein Recht auf umfassende Aufklärung und ausreichend Zeit für Ihre Entscheidung. Sinnvolle Fragen sind: Wie lautet meine Risikogruppe (Gleason, PSA, Stadium)? Ist Active Surveillance bei mir eine medizinisch vertretbare Option? Wäre eine nerverhaltende Operation in meinem Fall möglich? Wie viele Prostatektomien führt mein Operateur pro Jahr persönlich durch? Bespricht ein interdisziplinäres Tumorboard meinen Fall? Ist eine genetische Testung (BRCA, HRR) sinnvoll? Holen Sie eine Zweitmeinung ein, das ist Kassenleistung und bei Prostatakrebs ausdrücklich empfohlen. Zertifizierte Prostatakrebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) bieten dieses Vorgehen verbindlich an.

Häufige Fragen (FAQ)

Zum Ausdrucken: Fragen für das Arztgespräch, ein Heft mit Platz für Ihre Notizen.

Quellen