Strahlentherapie bei Prostatakrebs

Überblick

Die Strahlentherapie ist neben der radikalen Prostatektomie die zweite kurative Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatakarzinom, mit nahezu gleichwertigen onkologischen Ergebnissen, aber einem deutlich anderen Nebenwirkungsprofil. Sie wird aber nicht nur kurativ eingesetzt: Auch in adjuvanten Situationen nach Operation, als Rettungsbestrahlung bei Rezidiv und in der palliativen Schmerztherapie bei Knochenmetastasen spielt sie eine zentrale Rolle. Moderne Strahlentherapie ist hochpräzise und ambulant durchführbar. Verkürzte Schemata mit wenigen Sitzungen gibt es, sie sind aber noch nicht der Regelfall.

Die Wahl zwischen Operation und Bestrahlung ist bei lokal begrenztem Prostatakarzinom häufig keine Frage von „besser oder schlechter“, sondern von individuellen Patientenfaktoren: Alter, Begleiterkrankungen, Patientenpräferenz und Nebenwirkungsbedeutung. Operation und Strahlentherapie haben sehr ähnliche onkologische Ergebnisse, aber unterschiedliche Nebenwirkungsprofile. Während die OP eher zu sofortiger Inkontinenz und sofortiger erektiler Dysfunktion führt, entwickeln sich Bestrahlungsfolgen langsamer, mit häufigeren Darm- und Blasensymptomen, aber typischerweise besserer initialer Kontinenz. Eine umfassende Aufklärung in beiden Disziplinen vor Therapieentscheidung ist Standard.

Wirkprinzip: Wie Bestrahlung wirkt

Bei der Strahlentherapie werden ionisierende Strahlen, meist hochenergetische Photonen aus einem Linearbeschleuniger, auf das Prostatagewebe gerichtet. Die Strahlung erzeugt in den Zellen DNA-Strangbrüche, vor allem in den schnell teilenden Tumorzellen. Während gesunde Zellen einen Großteil dieser Schäden reparieren können, gelingt das Krebszellen oft nicht, sie sterben in den nachfolgenden Zellteilungen ab.

Das ist der Grund, warum die Bestrahlung typischerweise in mehreren Einzelsitzungen („Fraktionen“) gegeben wird: Zwischen den Sitzungen erholt sich das gesunde Gewebe, während sich Schäden in den Tumorzellen kumulieren. Die Wirkung der Bestrahlung entfaltet sich nicht sofort, sondern über Wochen und Monate, der PSA-Wert fällt nach Strahlentherapie viel langsamer als nach OP, sein Tiefpunkt (Nadir) wird oft erst nach 12 bis 18 Monaten erreicht.

Eine Besonderheit beim Prostatakarzinom: Es hat ein niedriges sogenanntes Alpha-Beta-Verhältnis (etwa 1,5 bis 3), das bedeutet, der Tumor reagiert besonders empfindlich auf höhere Einzeldosen. Das ist die theoretische Grundlage für Hypofraktionierungs-Schemata mit weniger, aber höheren Einzeldosen, die heute zunehmend Standard werden.

Wann ist eine Strahlentherapie indiziert?

Die Strahlentherapie wird beim Prostatakarzinom in vier klar definierten klinischen Situationen eingesetzt:

1. Kurative Primärtherapie bei lokalisiertem Prostatakarzinom. Bei niedrigem, intermediärem und Hochrisiko-PCa ohne Metastasen ist die Bestrahlung eine gleichwertige Alternative zur radikalen Prostatektomie. Die Wahl hängt von Tumorausdehnung, Patientenfitness, Komorbiditäten und Patientenpräferenz ab. Bei höheren Risikogruppen wird die Strahlentherapie mit einer begleitenden Hormontherapie kombiniert.

2. Adjuvante Bestrahlung nach radikaler Prostatektomie. Bei pathologisch ungünstigen Befunden (positive Schnittränder, extraprostatische Ausdehnung, Samenblaseninfiltration) wird in ausgewählten Fällen eine direkt anschließende Bestrahlung der Prostataloge durchgeführt. Die heutige Tendenz geht zur „frühen Salvage-Bestrahlung“, also abwartender Beobachtung, dann zeitnahe Bestrahlung bei PSA-Wiederanstieg.

3. Salvage-Bestrahlung beim biochemischen Rezidiv. Steigt der PSA-Wert nach radikaler Prostatektomie wieder an (über 0,2 ng/ml), ohne dass Metastasen sichtbar sind, kann eine Bestrahlung der Prostataloge das Rezidiv erfolgreich behandeln, am besten bei niedrigen PSA-Werten unter 0,5 ng/ml. Eine vorherige PSMA-PET/CT klärt die genaue Lokalisation des Rezidivs und kann eine erweiterte Bestrahlung von befallenen Lymphknoten ermöglichen.

4. Palliative Bestrahlung von Metastasen. Bei schmerzhaften Knochenmetastasen, drohender Rückenmarkkompression oder anderen lokalen Komplikationen kann eine fokale Bestrahlung schnell und effektiv Symptome lindern. Auch oligometastatische Situationen (1-3 Metastasen) werden zunehmend mit gezielter SBRT der einzelnen Metastasen behandelt, ein Ansatz, der die systemische Therapie ergänzt und in einigen Studien das Überleben verlängert.

Therapieoptionen im Überblick

Welche Bestrahlungstechnik im Einzelfall passt, hängt von Risikoprofil, anatomischen Voraussetzungen und Verfügbarkeit ab:

Externe Bestrahlung (EBRT)

Die externe Bestrahlung ist mit Abstand das häufigste Strahlentherapieverfahren beim Prostatakarzinom. Die Strahlung wird von einem außerhalb des Körpers stehenden Linearbeschleuniger aus mehreren Richtungen auf die Prostata gerichtet. Moderne Techniken haben in den letzten 25 Jahren die Präzision dramatisch erhöht und Nebenwirkungen reduziert.

IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy) und VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) sind heute Standard. Die Strahlenintensität wird während der Sitzung dynamisch angepasst, die Strahlendosis kann dadurch hochpräzise auf die Form der Prostata zugeschnitten werden und benachbarte Organe wie Rektum und Blase werden weitgehend ausgespart. VMAT ist die Weiterentwicklung mit kontinuierlich rotierenden Strahlenfeldern, die die Bestrahlungszeit pro Sitzung auf wenige Minuten verkürzt.

IGRT (Image-Guided Radiation Therapy) ergänzt IMRT/VMAT um eine tägliche Bildkontrolle vor jeder Sitzung. Die Prostata bewegt sich täglich leicht durch unterschiedliche Blasen- und Darmfüllung, mit IGRT wird die Position vor jeder Sitzung mit Cone-Beam-CT oder Ultraschall verifiziert und die Lagerung präzise korrigiert. Bei manchen Patienten werden zusätzlich kleine Goldmarker (Fiducials) in die Prostata implantiert, die als Referenzpunkte für die tägliche Lagerung dienen. Bei neueren Geräten ist das nicht mehr erforderlich.

Für die heilende Bestrahlung von außen nennt die EAU-Leitlinie 2025 drei etablierte Schemata. Sie unterscheiden sich in der Zahl der Sitzungen, nicht im Ziel:

• Konventionell: 76 bis 78 Gray in 38 bis 39 Sitzungen, etwa acht Wochen
• Moderat verkürzt: 60 Gray in 20 Sitzungen (vier Wochen) oder 70 Gray in 28 Sitzungen (sechs Wochen)
• Stark verkürzt (SBRT): 36,25 Gray in fünf Sitzungen, ein bis zwei Wochen

Hypofraktionierung und SBRT

Die Verkürzung der Strahlentherapie auf weniger Sitzungen ist eine der wichtigsten Entwicklungen der letzten zehn Jahre. Sie basiert auf der biologischen Beobachtung, dass das Prostatakarzinom besonders empfindlich auf höhere Einzeldosen reagiert. Damit lassen sich vergleichbare onkologische Ergebnisse mit weniger Sitzungen erreichen.

Moderate Hypofraktionierung: etwa 60 Gy in 20 Fraktionen über vier Wochen, ist heute in vielen Zentren neuer Standard. Studien wie CHHiP (UK) und PROFIT (Kanada) haben gezeigt, dass die Ergebnisse bei Tumorkontrolle und Nebenwirkungen mit der konventionellen Fraktionierung über acht Wochen praktisch identisch sind. Patientenkomfort und Belastung des Gesundheitssystems sind aber deutlich geringer.

Ultra-Hypofraktionierung (SBRT, Stereotactic Body Radiotherapy) bringt die Behandlung auf nur noch fünf Sitzungen über ein bis zwei Wochen. Die PACE-B-Studie hat in einer großen randomisierten Phase-III-Studie gezeigt: SBRT (36,25 Gy in 5 fx) ist bei lokalisiertem Niedrig- und intermediärem Risiko-Prostatakarzinom vergleichbar wirksam und vergleichbar verträglich wie konventionelle Bestrahlung über 8 Wochen. Auch bei späten Nebenwirkungen waren die Ergebnisse ähnlich, mit 10,7 Prozent Grad 2+ Darm-Toxizität bei SBRT versus 10,2 Prozent konventionell und 26,4 versus 29,1 Prozent erektiler Dysfunktion nach 5 Jahren.

SBRT wird typischerweise jeden zweiten Tag verabreicht, dadurch hat das gesunde Gewebe mehr Zeit zur Erholung. Die EAU 2025 empfiehlt SBRT als anerkannte Option bei Niedrig- und intermediärem Risiko. Voraussetzung sind moderne Geräte mit IGRT und ein erfahrenes Team. Anerkannte Option heißt aber nicht Regelfall: In Deutschland ist die SBRT bislang nicht der Standard, sondern wird an einem Teil der Zentren angeboten.

Brachytherapie

Brachytherapie („kurze Strecke“) bedeutet, dass radioaktive Strahler direkt in das Prostatagewebe eingebracht werden. Im Unterschied zur externen Bestrahlung wirkt die Strahlung damit auf engstem Raum lokal innerhalb der Prostata.

Niedrigdosis-Brachytherapie (LDR, Seeds): Etwa 60 bis 100 reiskorngroße radioaktive Jod-125- oder Palladium-103-Stifte („Seeds“) werden in einer einzigen Operation in Vollnarkose oder Spinalanästhesie über den Damm in die Prostata implantiert. Die Seeds verbleiben dort dauerhaft und geben über Wochen bis Monate ihre Strahlung ab. Vorteil: einmaliger Eingriff, sehr hohe lokale Dosis, gute Tumorkontrolle bei Niedrigrisiko-PCa. Voraussetzung: gute Ausgangsblasenfunktion (IPSS unter 15), kein vorausgehender TUR-P, Prostatavolumen ideal unter 50 ml. EAU 2025: Strong Recommendation bei NCCN-favourable intermediate-risk Patienten mit guter Blasenfunktion.

Hochdosis-Brachytherapie (HDR): Hier werden temporär Hohlnadeln in die Prostata eingelegt, durch die ein hoch radioaktiver Iridium-192-Strahler computergesteuert für wenige Minuten geführt wird. Nach der Sitzung werden die Nadeln wieder entfernt, kein dauerhaftes Implantat. Wird oft als Boost-Therapie zusätzlich zu einer externen Bestrahlung bei intermediärem oder hohem Risiko eingesetzt.

Brachytherapie-Boost in Kombination mit EBRT ist insbesondere bei NCCN-unfavourable intermediate-risk und hochrisiko-PCa eine gute Option mit hoher lokaler Tumorkontrolle. Sie wird mit einer mittellangen ADT (4-6 Monate) kombiniert.

Hormontherapie als Begleittherapie

Bei intermediärem und hohem Risiko verbessert die Kombination der Strahlentherapie mit einer Hormontherapie die Heilungsraten um etwa 10 bis 15 Prozentpunkte, einer der best-belegten Kombinationseffekte in der Onkologie.

Die Dauer der Hormontherapie richtet sich nach dem Risikoprofil:

Niedrigrisiko-PCa: Keine Hormontherapie. Die Strahlentherapie alleine reicht aus, die ADT-Belastung wäre nicht gerechtfertigt.

Intermediäres Risiko: Kurzfristige ADT für 4 bis 6 Monate, beginnend etwa 2 bis 3 Monate vor der Strahlentherapie und während der Bestrahlung weiterführend.

Hohes Risiko: Langfristige ADT für 18 bis 36 Monate, in den meisten Studien 24 bis 36 Monate. Sie beginnt vor der Strahlentherapie und wird nach Abschluss der Bestrahlung fortgeführt.

Die ADT-Begleittherapie bringt bessere Heilungsraten, aber auch alle Nebenwirkungen der Hormontherapie, Hitzewallungen, Libidoverlust, Knochenabbau, kardiovaskuläre Risiken. Eine ausführliche Aufklärung und engmaschige Begleitung sind essentiell.

Ablauf der Behandlung

Eine externe Strahlentherapie beginnt mit einer ausführlichen Vorbereitung. Etwa eine Woche vor Therapiebeginn erfolgt eine Planungs-CT, oft kombiniert mit einer Planungs-MRT, in derselben Lagerung wie später bei der Bestrahlung. Auf diesen Bildern werden Tumor und Risikoorgane (Rektum, Blase, Hüftköpfe) markiert, anhand derer der Bestrahlungsplan computergestützt erstellt wird, ein Vorgang, der mehrere Tage in Anspruch nimmt.

Vor der Planungs-CT werden bei vielen Patienten Fiducials implantiert (3 Goldmarker, ambulant in Lokalanästhesie über den Damm), sie dienen als Referenzpunkte für die täglichen Lagerungskontrollen. Bei geeigneten Patienten wird zusätzlich ein rektaler Spacer empfohlen (siehe unten).

Während der Bestrahlung kommt der Patient an Werktagen in die Klinik, die Sitzung dauert typischerweise 5 bis 10 Minuten, davon nur wenige Minuten reine Strahlung. Wichtig sind eine möglichst gleichmäßige Blasen- und Darmfüllung: oft wird empfohlen, vor der Sitzung etwa 250 bis 500 ml Wasser zu trinken (volle Blase als Schutzschild) und keine darmreizenden Speisen zu konsumieren. Ein Abführmittel ist in der Regel nicht nötig.

Nach Abschluss der Bestrahlung erfolgt das Verlaufs-Monitoring mit PSA-Kontrollen alle 3 Monate. Der PSA fällt nach Strahlentherapie typischerweise langsam, sein tiefster Wert (Nadir) wird oft erst nach 12 bis 18 Monaten erreicht und liegt idealerweise unter 0,5 ng/ml. Ein vorübergehender PSA-Anstieg in den ersten 1-2 Jahren („PSA Bounce“) ist häufig und kein Therapieversagen. Ein echtes Rezidiv liegt nach Phoenix-Definition vor, wenn der PSA um mehr als 2 ng/ml über den Nadir steigt.

Akute und späte Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie unterscheiden sich grundlegend von denen der Operation. Während die OP zu sofortigen Symptomen führt, entwickeln sich Strahlenfolgen langsamer und teilweise erst Monate bis Jahre nach Therapie, insgesamt sind die Symptommuster aber gut etabliert.

Akute Nebenwirkungen treten während und kurz nach der Bestrahlung auf und klingen meist innerhalb von Wochen ab:

Vermehrtes Wasserlassen, Brennen beim Wasserlassen, gelegentlicher Harndrang, diese Reizung der Blasenschleimhaut betrifft etwa 30 bis 50 Prozent der Patienten in milder Ausprägung. Therapeutisch helfen Alpha-Blocker (Tamsulosin), entzündungshemmende Mittel und ausreichende Trinkmenge.

Vermehrte Stuhlfrequenz, weicher Stuhl bis Diarrhoe, Reizung der Rektumschleimhaut mit gelegentlichem Schmerz oder leichter Blutung. In älteren Studien betraf das 20 bis 40 Prozent der Patienten in milder Ausprägung. Mit heutigen Techniken sehen erfahrene Zentren deutlich weniger, teils unter 10 Prozent. Therapeutisch ballaststoffarme Kost während der Bestrahlung, Loperamid bei Durchfall, lokal entzündungshemmende Salben.

Müdigkeit (Fatigue) ist eine häufig unterschätzte Nebenwirkung, die sich über die Wochen der Therapie kumulativ aufbaut. Sie klingt nach Therapieende meist innerhalb weniger Wochen ab. Leichte körperliche Aktivität hilft mehr als pures Ausruhen.

Späte Nebenwirkungen entwickeln sich Monate bis Jahre nach Therapie und sind teilweise dauerhaft:

Chronische Strahlenproktitis (5 bis 10 Prozent in Grad 2+, deutlich seltener in höheren Schweregraden): chronische Rektumirritation mit Stuhlunregelmäßigkeiten, manchmal blutigen Beimengungen. Moderne Bestrahlungstechnik mit IMRT, VMAT und täglicher Bildkontrolle hat diese Rate stark gesenkt. Erfahrene Zentren sehen chronische Proktitiden heute auch ohne Abstandshalter kaum noch. Am ehesten treten sie noch nach Brachytherapie mit Seeds auf.

Strahlenzystitis (5 bis 10 Prozent in Grad 2+): chronische Blasenirritation, manchmal mit blutigem Urin. Behandelt wird medikamentös, in seltenen Fällen mit einem Eingriff. Bei externer Bestrahlung mit modernen Geräten sind schwere Verläufe selten geworden.

Erektile Dysfunktion: Im Unterschied zur OP entwickelt sich die ED nach Bestrahlung schleichend über Monate bis Jahre. Nach fünf Jahren betrifft sie etwa 25 bis 30 Prozent der Patienten. Meist handelt es sich um eine allmähliche Abnahme der Erektionsfähigkeit, schwere Ausprägungen sind in der Praxis selten. Die kombinierte Hormontherapie verstärkt diese Effekte. Eine frühe Penisrehabilitation mit PDE5-Hemmern und ggf. Vakuumtherapie kann helfen. Mehr im Artikel Erektile Dysfunktion.

Harnröhren-/Blasenhalsstrikturen, Inkontinenz, sekundäre Tumoren im Bestrahlungsfeld (sehr selten, unter 1 Prozent nach 10 Jahren) sind weitere mögliche Spätfolgen.

Rektaler Hydrogel-Spacer

Eine wichtige Innovation der letzten Jahre ist der rektale Hydrogel-Spacer (zum Beispiel SpaceOAR®). Vor Therapiebeginn wird ein Hydrogel zwischen Prostata und Rektum injiziert (ambulant, Lokal- oder Kurznarkose, Dauer 15-30 Minuten). Das Gel schafft einen 1-1,5 cm breiten Abstand, der das Rektum aus dem Hochdosisbereich der Strahlung herausschiebt. Nach 3 bis 6 Monaten löst sich das Gel auf und wird vom Körper resorbiert.

In Studien sank die Rate deutlicher rektaler Spätfolgen von etwa 6 Prozent ohne Abstandshalter auf nahezu null. Diese Studien stammen jedoch aus einer Zeit, in der die Bestrahlungstechnik weniger präzise war. Mit heutigen Geräten sind rektale Spätfolgen auch ohne Abstandshalter selten geworden, weshalb der Zusatznutzen umstritten ist. Hinzu kommen seltene, aber ernsthafte Risiken bis hin zu Gewebeschäden am Enddarm. In Deutschland hat sich das Verfahren bisher nicht flächendeckend durchgesetzt.

Zukunft: MR-Linac, Protonen, fokale Therapie

Die Strahlentherapie des Prostatakarzinoms entwickelt sich weiter. Mehrere innovative Ansätze stehen kurz vor oder bereits am Beginn der Standardversorgung:

MR-Linac (MR-geführte Strahlentherapie): Eine neue Gerätegeneration kombiniert Linearbeschleuniger und MRT in einem Gerät. Die Prostata kann in Echtzeit während der Bestrahlung sichtbar gemacht werden, der Strahl wird der Prostatabewegung folgen. Damit können noch kleinere Sicherheitsmargen verwendet werden, was Nebenwirkungen weiter reduziert. Pilotstudien zeigen gute Ergebnisse. Ob der Zusatznutzen den erheblichen Aufwand rechtfertigt, ist offen. Derzeit wird das Verfahren vor allem in der Forschung und an einzelnen Zentren eingesetzt.

Protonentherapie: Statt Photonen werden Protonen verwendet, die ihre maximale Dosis erst kurz vor dem Ende ihrer Reichweite abgeben (Bragg-Peak). Theoretisch ermöglicht das eine noch präzisere Dosis-Verteilung mit besonders guter Schonung der Risikoorgane. In der Praxis ist der Vorsprung gegenüber moderner IMRT und VMAT beim Prostatakarzinom weitgehend geschmolzen, während Kosten und Verfügbarkeit deutlich ungünstiger bleiben. Aktuelle Studien untersuchen die ultra-hypofraktionierte Protonentherapie (Stereotactic Body Proton Therapy, SBPT) mit 5 Sitzungen.

Fokale Bestrahlung des dominanten Tumors: Bei Patienten mit klar abgrenzbarem Tumor in der MRT kann gezielt der dominante Tumorherd höher bestrahlt werden („Boost“), während die übrige Prostata mit niedrigerer Dosis behandelt wird. EAU 2025 erwähnt dies als Option mit schwacher Empfehlungsstärke.

Reirradiation bei Rezidiv: Bei Lokalrezidiv nach primärer Strahlentherapie sind technisch und biologisch herausfordernde Reirradiationen mit SBRT oder Brachytherapie zunehmend etabliert. Sie sind nur an spezialisierten Zentren mit hoher Expertise sinnvoll.

Häufige Fragen (FAQ)

Quellen