Radikale Prostatektomie

Wann Sie ärztlichen Rat brauchen

• Fieber über 38,5 Grad oder Schüttelfrost
• Sie können nach dem Ziehen des Katheters kein Wasser mehr lassen
• Ein Bein schwillt an oder schmerzt, dazu Atemnot
• Dunkelrotes Blut mit Gerinnseln im Urin

Der dritte Punkt kann auf eine Thrombose hinweisen. Sie ist nach Beckenoperationen häufiger und sollte sofort abgeklärt werden.

Überblick

Die radikale Prostatektomie (RPE) ist die operative Komplettentfernung der Prostata einschließlich der Samenblasen und, bei intermediärem oder hohem Risiko, der regionalen pelvinen Lymphknoten. Sie gehört zu den am häufigsten durchgeführten urologischen Eingriffen in Deutschland: Etwa 28.000 RPEs werden hier pro Jahr durchgeführt, davon mittlerweile über 80 Prozent roboterassistiert mit dem Da-Vinci-System. Sie gilt zusammen mit der Strahlentherapie als kurativer Standard beim lokalisierten Prostatakarzinom (cT1 bis T2, N0, M0) bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren.

Das Operationsziel ist die R0-Resektion: die vollständige Entfernung des Tumors mit tumorfreien Schnitträndern, bei bestmöglichem Erhalt von Kontinenz und erektiler Funktion. Die Abwägung zwischen onkologischer Radikalität und Funktionserhalt ist die zentrale Herausforderung der Operation. Die wichtigsten Determinanten für ein gutes funktionelles Ergebnis sind die Erfahrung des Operateurs und die Tumorlage relativ zur Prostatakapsel.

Indikation und Voraussetzungen

Die Indikation zur RPE richtet sich nach der Risikoklassifikation nach D'Amico, die Gleason-Score, PSA-Wert und klinisches Stadium kombiniert. Voraussetzungen sind ein lokalisiertes oder lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom (cT1c bis cT3a), eine Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren und die OP-Fähigkeit (kein zu hohes kardiopulmonales Risiko, ASA I bis III).

Kontraindikationen sind Fernmetastasen (M1), ein fixiertes T4-Stadium mit Infiltration von Rektum oder Beckenwand, schwere kardiopulmonale Komorbiditäten (ASA IV) und eine Lebenserwartung unter zehn Jahren. Relative Kontraindikationen sind eine vorangegangene Beckenbestrahlung (deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko) und ausgedehnte abdominale Voroperationen mit verklebten Adhäsionen.

Aufnahme aus einer OperationZeigt das entfernte Gewebe. Zum Ansehen tippen.

OP-Methoden im Vergleich

Drei Zugangswege stehen zur Verfügung, das onkologische Prinzip ist bei allen identisch, die funktionellen Ergebnisse und der perioperative Komfort unterscheiden sich aber deutlich.

Die roboterassistierte radikale Prostatektomie (RARP) mit dem Da-Vinci-System ist heute der klare Standard. Über fünf bis sechs kleine Schnitte (je 8 bis 12 mm) am Bauch werden die Trokare gesetzt; der Chirurg sitzt an einer Konsole und steuert die vier Roboterarme mit 3D-HD-Sicht und 10-facher Vergrößerung. Die Instrumente sind tremorfiltriert und in sieben Freiheitsgraden beweglich, was die filigrane Präparation an den neurovaskulären Bündeln deutlich erleichtert. Vorteile: präzisester Nerverhalt, geringster Blutverlust (typisch 100 bis 200 ml), kürzester stationärer Aufenthalt. In Deutschland werden mittlerweile über 80 Prozent aller RPEs roboterassistiert durchgeführt, die offene Operation ist auf wenige Zentren ohne Roboter und auf Sondersituationen reduziert.

Die laparoskopische RPE (LRP) nutzt dieselben Schnitte wie die RARP, aber der Chirurg führt die Instrumente direkt, mit 2D-Sicht und einer eingeschränkten Beweglichkeit der Instrumente. Sie ist technisch sehr anspruchsvoll und wird nur noch an wenigen Zentren angeboten; die meisten LRP-Spezialisten sind auf RARP umgestiegen.

Die offene retropubische RPE (RRP) mit einem Unterbauchlängsschnitt (10 bis 12 cm) war über Jahrzehnte der historische Goldstandard, von Patrick Walsh 1982 mit der nervenschonenden Technik revolutioniert. Sie liefert nach wie vor sehr gute Langzeitdaten, hat aber höheren Blutverlust (300 bis 800 ml), längere Erholungszeit und größere Schnitte. Heute wird sie überwiegend an Zentren ohne Roboter durchgeführt oder als Reserveverfahren bei komplexen Voroperationen.

Ablauf der Operation

Eine roboterassistierte RPE folgt einem standardisierten Ablauf in sieben Schritten. Die Gesamtdauer beträgt zwei bis drei Stunden, das eigentliche operative Manöver am Tumor weniger als die Hälfte davon, der Rest entfällt auf Vorbereitung, Trokarsetzung, Lymphadenektomie und Anastomose.

1. Vorbereitung: Nüchtern ab dem Vorabend, perioperative Thromboseprophylaxe und einmalige Antibiotikagabe. Eine routinemäßige Darmvorbereitung ist nicht mehr üblich. Eine Eigenblutspende kann bei offener OP optional sein, ist bei RARP praktisch nie nötig.
2. Trokare und Zugang: Der Patient wird in steiler Kopftieflage (Trendelenburg, 20 bis 30°) gelagert. Sechs Trokare werden gesetzt, das Pneumoperitoneum mit CO₂ auf etwa 12 mmHg aufgebaut, der Roboter wird angedockt.
3. Lymphadenektomie: Bei intermediärem oder hohem Risiko erfolgt eine erweiterte pelvine Lymphknotenentfernung in Fossa obturatoria, entlang der A. iliaca externa und interna. Üblicherweise werden zehn bis 20 Lymphknoten entnommen und histologisch aufgearbeitet, sie sind oft der Schlüssel zur korrekten pathologischen Klassifikation und zur Frage der adjuvanten Therapie.
4. Blasenhalsabsetzung: Die Trennung der Prostata vom Blasenhals erfolgt möglichst schonend für den inneren Schließmuskel. Eine sparsame Blasenhalsdissektion verbessert die spätere Kontinenz nachweislich.
5. Nerverhalt (Nervsparing): Das chirurgisch kritischste Manöver. Die Erektionsnerven verlaufen in den neurovaskulären Bündeln posterolateral an der Prostatakapsel. Bei günstiger Tumorlage werden sie beidseitig geschont, bei einseitig kapselnahem Tumor einseitig. Die 3D-Vergrößerung des Roboters ist hier besonders vorteilhaft.
6. Samenblasen und Apex: Die Samenblasen werden komplett entfernt, sie sind häufig vom Tumor mit befallen und definieren mit das pathologische Stadium. Am Apex (Prostata-Spitze) wird die Harnröhre abgesetzt, unter maximaler Schonung des äußeren Schließmuskels.
7. Anastomose: Blase und Harnröhre werden mit zwei fortlaufenden Nähten wieder zusammengenäht (vesikourethrale Anastomose). Eine Dichtigkeitsprüfung mit Kochsalz schließt einen Defekt aus. Ein 18-Charrière-Dauerkatheter wird eingelegt und verbleibt sieben bis zehn Tage. Eine Drainage liegt für ein bis zwei Tage.

Die Retzius-sparende Technik nach Bocciardi ist eine Weiterentwicklung der roboterassistierten RPE, bei der die Blase nicht von ihrem natürlichen Halteapparat (Retzius-Raum) gelöst wird, sondern der Zugang von hinten erfolgt. In Studien sind etwa 70 Prozent der Patienten direkt nach Katheterentfernung kontinent, im Vergleich zu 20 bis 30 Prozent bei der konventionellen Technik. Dieser dramatische Frühkontinenzgewinn macht die Retzius-sparende RPE zur attraktiven Option in spezialisierten Zentren; die onkologischen Langzeitdaten sind den klassischen Verfahren ebenbürtig.

Therapie-Pfad nach Risiko: Algorithmus

Der folgende Algorithmus zeigt den Entscheidungsweg von der Diagnose bis zur OP und zur postoperativen Strategie:

Nerverhalt und Potenz

Der Erhalt der Erektionsfähigkeit hängt entscheidend vom Nerverhalt ab. Die neurovaskulären Bündel (mit den Nn. erigentes) verlaufen direkt an der Prostatakapsel und können beim Ablösen mechanisch oder durch thermische Energie geschädigt werden. Die Lage des Tumors innerhalb der Prostata bestimmt, wie viel Nerverhalt onkologisch vertretbar ist, Tumorsicherheit hat immer Vorrang vor Funktion.

Die penile Rehabilitation beginnt etwa vier bis sechs Wochen nach der OP und umfasst Tadalafil 5 mg täglich (off-label, sogenannte „low-dose continuous PDE5“), eine Vakuumpumpe ab der vierten Woche und gegebenenfalls Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT). Sie verbessert die Erholung der Erektionsfähigkeit nachweislich, vor allem in den ersten zwölf Monaten. Die Nerverholung dauert insgesamt sechs bis 24 Monate, Geduld ist hier ein zentraler Faktor; viele Männer berichten erst nach mehr als einem Jahr von einer brauchbaren Funktion.

Nach der OP und Komplikationen

Der stationäre Aufenthalt beträgt drei bis fünf Tage bei roboterassistierter, fünf bis sieben Tage bei offener RPE. Die Mobilisation beginnt am ersten postoperativen Tag, der Kostaufbau ebenfalls. Der Dauerkatheter verbleibt sieben bis zehn Tage und wird nach einem Zystogramm zur Dichtigkeitsprüfung entfernt, meist ambulant in der urologischen Praxis.

Die Frühkomplikationen einer RPE sind insgesamt selten, müssen aber bekannt sein:

Rehabilitation und Kontinenzerholung

Nach der Entlassung steht die Anschlussheilbehandlung (AHB) an: eine in der Regel dreiwöchige Rehabilitationsmaßnahme, die von der Deutschen Rentenversicherung oder der Krankenkasse finanziert wird. Der Antrag wird noch im Krankenhaus mit Hilfe des Sozialdienstes gestellt. Die AHB sollte unbedingt wahrgenommen werden, sie verbessert die Kontinenzrate nachweislich gegenüber einer rein häuslichen Rehabilitation.

Zeitlicher Verlauf der Kontinenz: Direkt nach Katheterentfernung sind 80 bis 90 Prozent der Patienten zumindest leicht inkontinent, das ist normal und bessert sich bei der überwiegenden Mehrheit deutlich.

Onkologische Ergebnisse und PSA-Nachsorge

Die RPE bietet bei organbegrenztem Tumor gute Langzeitergebnisse. Das tumorspezifische 15-Jahres-Überleben liegt im Stadium pT2 bei über 95 Prozent, die meisten Männer sterben mit, nicht an der Erkrankung.

Positiver Schnittrand (R1): Tritt in 10 bis 25 Prozent der Fälle auf. Ein R1-Befund bedeutet nicht automatisch Rezidiv, ist aber ein Risikofaktor. Die heutige Strategie ist meist abwartend mit engmaschiger PSA-Kontrolle: Eine Salvage-Bestrahlung wird bei PSA-Anstieg auf 0,2 ng/ml oder mehr empfohlen, die frühe Salvage-RT ist nach aktueller Datenlage der prophylaktischen adjuvanten Bestrahlung gleichwertig, mit deutlich weniger Übertherapie.

Häufige Fragen (FAQ)

Zum Ausdrucken: Fragen für das Arztgespräch, ein Heft mit Platz für Ihre Notizen.

Quellen