Radikale Zystektomie
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In einfachen WortenBei diesem Eingriff wird die Harnblase vollständig entfernt, meist wegen Blasenkrebs, der in die Muskulatur eingewachsen ist. Bei Männern kommen Prostata und Samenblasen mit heraus, bei Frauen je nach Lage Gebärmutter und ein Teil der Scheidenwand.Weiterlesen
Im selben Eingriff wird der neue Weg für den Urin angelegt: entweder eine Öffnung an der Bauchdecke mit Beutel oder eine Ersatzblase aus Dünndarm.
Es ist eine große Operation. Der Aufenthalt dauert meist ein bis zwei Wochen, die Erholung Monate. Wie viele dieser Eingriffe eine Klinik im Jahr macht, wirkt sich auf das Ergebnis aus. Danach zu fragen ist berechtigt.
Wann Sie ärztlichen Rat brauchen
- Fieber über 38,5 Grad oder Schüttelfrost
- Über mehrere Stunden kommt kein oder deutlich weniger Urin
- Anhaltende Übelkeit, Erbrechen oder ein aufgeblähter Bauch
- Zunehmende Verwirrtheit oder starke Müdigkeit
Die letzten beiden Punkte können auf eine Darmträgheit oder eine Übersäuerung des Blutes hinweisen. Beides kommt nach diesem Eingriff vor und ist behandelbar.
Überblick
Die radikale Zystektomie ist die Standardtherapie bei muskelinvasivem Blasenkrebs (MIBC, ab pT2) und bei nicht beherrschbarem Hochrisiko-NMIBC nach BCG-Versagen. Sie umfasst die komplette Entfernung der Harnblase mit den umgebenden Organen: Beim Mann werden zusätzlich Prostata und Samenblasen entnommen, bei der Frau Uterus, Adnexe und die vordere Vaginalwand. Dazu kommt eine ausgedehnte pelvine Lymphadenektomie. Die Operation gehört zu den größten Eingriffen in der Urologie, mit entsprechenden Anforderungen an OP-Erfahrung und Patientenauswahl.
Die zentrale Entscheidung neben der Operation selbst ist die Wahl der Harnableitung: orthotope Neoblase, Ileum-Conduit oder kontinenter Pouch. Sie wird zunehmend roboterassistiert (RARC, Robot-Assisted Radical Cystectomy) durchgeführt; die intrakorporale Anlage der Harnableitung erfordert allerdings besondere Erfahrung und ist Hochvolumenzentren vorbehalten. Wer eine Zystektomie geplant bekommt, sollte sich aktiv um ein DKG-zertifiziertes urologisches Tumorzentrum bemühen, die Komplikationsraten und die funktionellen Ergebnisse sind dort messbar besser.
Wie der Eingriff heißt
Rund um diese Operation kursieren mehrere Bezeichnungen, die dasselbe oder fast dasselbe meinen. Das ist verwirrend, wenn man Befunde und Arztbriefe liest.
Radikale Zystektomie ist der Oberbegriff für die vollständige Entfernung der Harnblase aufgrund einer bösartigen Erkrankung. Standardmäßig wird dabei zusätzlich eine pelvine Lymphadenektomie durchgeführt, also die Entfernung der Beckenlymphknoten.
Radikale Zystoprostatektomie heißt derselbe Eingriff beim Mann, wenn das perivesikale Gewebe einschließlich Prostata und Samenblasen mitentfernt wird, was der Regelfall ist.
Vordere Exenteration ist die entsprechende Bezeichnung bei der Frau, wenn zusätzlich Gebärmutter, Eierstöcke und die vordere Scheidenwand entfernt werden.
Harnableitung ist der zweite Teil der Operation, der immer dazugehört. Die beiden Standardverfahren sind der Ileum-Conduit, in Befunden auch Ileumconduit, Ilealconduit oder kurz Bricker-Conduit genannt, und die Neoblase. Welches für wen passt, steht ausführlich im Vergleich der beiden Verfahren.
Wenn in Ihrem Aufklärungsbogen also „radikale Zystoprostatektomie mit Ileumconduit“ steht, bedeutet das: Blase, Prostata und Samenblasen werden entfernt, und der Urin wird künftig über ein Darmsegment in einen Beutel am Bauch abgeleitet.
Indikation und Voraussetzungen
Die wichtigste Indikation ist der muskelinvasive Blasenkrebs (cT2 bis cT4a, N0/N+, M0). Auch beim nicht-muskelinvasiven Hochrisiko-Blasenkrebs (T1 High-Grade mit BCG-Versagen, ausgedehntes CIS) ist die Zystektomie empfohlen, weil die Progressionsrate ohne ausreichende Tumorkontrolle bei 30 bis 50 Prozent liegt. Weitere Indikationen sind nicht-urotheliale Blasentumoren (Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, Sarkom), die meist primär operativ angegangen werden.
Voraussetzungen für eine kurative Zystektomie sind eine OP-Fähigkeit (kein zu hohes kardiopulmonales Risiko, ASA I bis III), ein guter Ernährungs- und Allgemeinzustand und eine ausreichende Lebenserwartung. Bei älteren Patienten mit Komorbiditäten ist eine sorgfältige präoperative Abklärung wichtig, ergänzt durch eine geriatrische Komorbiditätsbewertung.
Neoadjuvante Chemotherapie
Bei muskelinvasivem Blasenkrebs (cT2 bis cT4a, N0, M0) ist die neoadjuvante cisplatinbasierte Chemoimmuntherapie ein evidenzbasierter Standard mit klarer EAU-Empfehlung. Die Therapie erfolgt vor der Operation, meist drei bis vier Zyklen GC (Gemcitabin + Cisplatin, ergänzt um Durvalumab) oder dose-dense MVAC (Methotrexat + Vinblastin + Doxorubicin + Cisplatin). Der Überlebensvorteil liegt bei mindestens 5 bis 8 Prozent absolut im 5-Jahres-Gesamtüberleben gegenüber primärer Zystektomie.
Voraussetzung für die neoadjuvante Cisplatin-Therapie ist die Cisplatin-Fitness: GFR über 60 ml/min, ECOG-Status 0 oder 1, kein relevanter Hörverlust, keine periphere Neuropathie und keine schwere Herzinsuffizienz. Etwa 30 bis 50 Prozent der MIBC-Patienten erfüllen diese Kriterien nicht. Ihnen wird nach den neueren Leitlinienempfehlungen eine neoadjuvante und adjuvante Behandlung mit Enfortumab vedotin und Pembrolizumab angeboten, einer Kombination aus einem Antikörper-Wirkstoff-Konjugat und einer Immuntherapie, die gegenüber der alleinigen Operation deutlich bessere onkologische Ergebnisse zeigt. Carboplatin als Alternative ist bei der neoadjuvanten Indikation nicht ausreichend wirksam und wird hier explizit nicht empfohlen. Ein Restaging mit MRT oder CT erfolgt nach zwei Zyklen, um das Ansprechen zu prüfen und eine Progression auszuschließen.
OP-Methoden im Vergleich
Drei Zugangswege stehen zur Verfügung, die onkologische Vollständigkeit ist bei allen identisch, perioperativer Komfort und Erholungszeit unterscheiden sich aber deutlich.
Die roboterassistierte radikale Zystektomie (RARC) ist heute der zunehmende Standard an Hochvolumenzentren. In der Regel wird die OP über sechs bis sieben Trokare minimalinvasiv durchgeführt, häufig einschließlich der Harnableitung mithilfe des Roboters. Zwei randomisierte Studien, RAZOR und iROC, zeigten gegenüber der offenen Operation gleichwertige onkologische Ergebnisse bei geringerem Blutverlust und rascherer Erholung, ohne Unterschied bei den schweren Komplikationen. Die intrakorporale Anlage der Harnableitung (iRARC): also Neoblase oder Conduit komplett im Bauch ohne Mini-Laparotomie, ist technisch sehr anspruchsvoll und nur an wenigen Zentren etabliert. Vorteile: deutlich geringerer Blutverlust (typisch 200 bis 400 ml versus 800 bis 1500 ml bei offener OP), kürzere Erholungszeit, weniger Wundinfektionen, schnellere Mobilisation. Onkologisch ist die RARC der offenen OP gleichwertig (RAZOR-Studie 2018).
Die offene radikale Zystektomie (ORC) mit Unterbauchlängsschnitt ist nach wie vor weit verbreitet, vor allem bei kompliziertem anatomischem Befund, ausgedehnten Voroperationen oder an Zentren ohne Roboter. Sie hat den größten Erfahrungsschatz und liefert nachweislich vergleichbare onkologische Ergebnisse. Nachteile sind höherer Blutverlust und längere Erholungszeit; die ORC-Lernkurve ist allerdings kürzer als die der RARC. Eine laparoskopische Zystektomie ohne Roboter ist heute praktisch verlassen.
Therapie-Pfad bei MIBC: Algorithmus
Der folgende Algorithmus zeigt das standardisierte Vorgehen bei muskelinvasivem Blasenkrebs nach EAU-Leitlinie 2025:
Harnableitung: die Wahl
Die Wahl der Harnableitung ist neben der OP selbst die wichtigste Entscheidung und prägt das Leben nach der Operation. Sie sollte ausführlich vor der OP besprochen werden, idealerweise mit dem Operateur, einem Stomatherapeuten und, falls möglich: mit Patienten, die bereits eine entsprechende Ableitung haben.
Die orthotope Neoblase (Studer-Pouch, Hautmann-Pouch) ist aus klinisch-funktioneller Sicht die ideale Wahl bei geeigneten Patienten. Aus etwa 60 cm Dünndarm wird ein druckarmes Reservoir geformt und an die belassene Harnröhre angeschlossen. Patienten urinieren wieder „natürlich“ über die Harnröhre, allerdings ohne Harndranggefühl und über die Bauchpresse: ein Wecker stellt sich nachts alle zwei bis drei Stunden zur Miktion. Tagsüber sind 80 bis 90 Prozent der Patienten kontinent, nachts 60 bis 80 Prozent. Voraussetzung: tumorfreie Harnröhre, ausreichende Nierenfunktion (GFR über 50), keine kognitive Einschränkung, hohe Compliance für die Nachsorge. Komplikationen umfassen Harnverhalt mit Selbstkatheterisierung (5 bis 10 Prozent), nächtliche Inkontinenz, hyperchlorämische Azidose und im Langzeitverlauf einen Vitamin-B12-Mangel (Resorptionsstörung im verwendeten Ileumsegment).
Das Ileum-Conduit nach Bricker ist das häufigste Harnableitungsverfahren weltweit, einfacher und schneller als die Neoblase, mit weniger Spätkomplikationen und für ältere oder multimorbide Patienten besonders geeignet. Aus etwa 15 cm Dünndarm wird ein kurzer „Conduit“ geformt, in den die Harnleiter eingepflanzt werden; das andere Ende wird als Stoma in die Bauchhaut eingenäht. Der Urin fließt kontinuierlich in einen aufgeklebten Beutel ab, der zwei- bis dreimal täglich entleert wird. Moderne Versorgungssysteme sind diskret, geruchsfrei und ermöglichen nahezu alle Alltagsaktivitäten einschließlich Schwimmen und Sport. Die präoperative Stomamarkierung durch eine Stomatherapeutin ist Pflicht, ein gut platziertes Stoma hat enormen Einfluss auf die spätere Lebensqualität.
Der kontinente Pouch (Indiana-Pouch, Mainz-Pouch) ist eine seltenere Alternative: Aus Dünn- und Dickdarm wird ein Reservoir mit kontinentem Stoma am Nabel oder an der Bauchwand geformt, das vom Patienten vier- bis fünfmal täglich selbst katheterisiert wird, kein äußerer Beutel nötig. Diese Lösung ist technisch komplex, hat eine höhere Komplikationsrate als das Ileum-Conduit und wird nur an spezialisierten Zentren angeboten. Sie ist eine Option für Patienten, die einen permanenten Beutel ablehnen, aber für die orthotope Neoblase nicht geeignet sind.
Die Verfahrensschritte im Überblick
Die Operation folgt einer festen Reihenfolge. Wer wissen möchte, was in den fünf bis sieben Stunden geschieht, kann sich an diesen acht Schritten orientieren.
Der zeitaufwendigste Teil ist nicht die Entfernung der Blase, sondern der Bau der Harnableitung. Das erklärt, warum eine Zystektomie mit Neoblase deutlich länger dauert als eine mit Ileum-Conduit.
Ablauf der Operation
Eine radikale Zystektomie mit Harnableitung dauert in erfahrenen Händen 5 bis 7 Stunden. Die Operation läuft in standardisierten Schritten ab:
- Vorbereitung: Antibiotikaprophylaxe, Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, präoperative Stomamarkierung bei Conduit-Plan, Aufklärung mit Stomatherapeutin und idealerweise Kontakt zu einem Patientenmentor.
- Zugang und Lagerung: Steile Kopftieflage (Trendelenburg). Bei RARC sechs bis sieben Trokare; bei offener OP Unterbauchlängsschnitt vom Nabel bis zur Symphyse.
- Pelvine Lymphadenektomie: Erweiterte Entfernung aller pelvinen Lymphknoten beidseits (Fossa obturatoria, A. iliaca interna/externa, präsakral). Üblich ist die Entfernung von mindestens 15 Lymphknoten. Ob dabei ein besonders ausgedehntes Feld Vorteile bringt, ist geklärt: Zwei randomisierte Studien, die deutsche LEA-Studie und die amerikanische SWOG-S1011-Studie, fanden gegenüber der standardmäßigen Ausdehnung keinen Überlebensvorteil, wohl aber mehr Komplikationen. Die Standardausdehnung gilt damit als ausreichend.
- Mobilisation und Resektion der Blase: Beim Mann werden zusätzlich Prostata und Samenblasen entfernt, bei der Frau zusätzlich Uterus, Adnexe und die vordere Vaginalwand. Die Harnröhre wird abgesetzt; bei geplanter Neoblase möglichst nahe am Apex der Prostata (für späteren Anschluss).
- Anlage der Harnableitung: Je nach Wahl wird das Dünndarmsegment ausgegrenzt, die Darmpassage wieder hergestellt (Anastomose) und die Harnableitung gebaut. Bei intrakorporaler Neoblase erfolgt das vollständig laparoskopisch/robotisch.
- Anschluss der Harnleiter und Harnröhre: Beide Harnleiter werden in die Neoblase oder den Conduit eingenäht (Wallace- oder Bricker-Technik). Bei Neoblase Anastomose mit der Harnröhre.
- Verschluss: Drainagen werden eingelegt (1 bis 2 Tage), Bauchschluss schichtweise. Bei RARC klein-Pfannenstielinzision für die Bergung des Präparats und, bei extrakorporaler Anlage: der Harnableitung.
Nach der OP und Komplikationen
Der stationäre Aufenthalt liegt typisch bei 8 bis 14 Tagen, bei guter Erholung und RARC auch kürzer. Der Kostaufbau erfolgt langsam (typisch über 5 bis 7 Tage), weil die Darmpassage nach der Anastomose Zeit braucht. Eine begleitende ERAS-Behandlung („Enhanced Recovery After Surgery“) mit früher Mobilisation, früher oraler Kostaufnahme und reduzierter Opiat-Verwendung verkürzt die Liegezeit nachweislich.
Die radikale Zystektomie ist eine der komplikationsreichsten Operationen der Urologie überhaupt. Komplikationen nach Clavien-Dindo (Grad III bis V) treten in 20 bis 30 Prozent der Fälle auf. Die häufigsten Probleme:
Adjuvante Therapie und Nachsorge
Bei pathologisch fortgeschrittener Erkrankung (pT3 oder pT4) oder Lymphknotenbefall (pN+) wird seit 2021 adjuvant Nivolumab für ein Jahr empfohlen: die CheckMate-274-Studie zeigte einen signifikanten Vorteil im krankheitsfreien Überleben (21 versus 11 Monate gegenüber Placebo). Es ist die erste zugelassene adjuvante Immuntherapie beim Blasenkrebs. Eine adjuvante cisplatinbasierte Chemotherapie ist nur sinnvoll, wenn nicht bereits neoadjuvant chemotherapiert wurde, die Datenlage ist hier schwächer als bei der neoadjuvanten Anwendung. Nach neoadjuvanter Chemoimmuntherapie umfasst die adjuvante Behandlung acht Gaben Durvalumab; wer die Kombination aus Enfortumab vedotin und Pembrolizumab bereits vor der Operation erhalten hat, setzt sie danach fort.
Die Nachsorge ist intensiv und lebenslang. Sie umfasst CT von Thorax, Abdomen und Becken alle drei bis sechs Monate für die ersten zwei Jahre, dann halbjährlich bis fünf Jahre, danach jährlich. Labor: Kreatinin, Elektrolyte, Blutgasanalyse (Frage Azidose), Vitamin B12 ab dem dritten Jahr jährlich. Bei Neoblase: regelmäßige Urinzytologie aus der Neoblase und Kontrolle der Harnröhre (Harnröhrenrezidiv in 5 bis 10 Prozent). Bei Conduit: regelmäßige Stomakontrolle, Versorgungswechsel-Optimierung, Vorbeugung von Hauterosionen am Stoma.
Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) in einer urologischen Reha-Klinik ist nach Zystektomie unbedingt zu empfehlen. Sie umfasst Stomaversorgung, Beckenbodentraining bei Neoblase, Ernährungsberatung, psychoonkologische Begleitung und Wiederaufbau der körperlichen Belastbarkeit. Zertifizierte urologische Reha-Kliniken sind unter anderem in Bad Wildungen, Damp und Bad Bocklet zu finden.
Onkologische Ergebnisse
Die Prognose nach radikaler Zystektomie hängt entscheidend vom pathologischen Stadium ab. Bei organbegrenztem MIBC (pT2) liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 60 bis 75 Prozent, bei kapselüberschreitendem Tumor (pT3) bei 30 bis 53 Prozent, bei Lymphknotenbefall (pN+) bei 20 bis 35 Prozent. Diese Zahlen verbessern sich kontinuierlich, vor allem durch die neoadjuvante und adjuvante Systemtherapie.
Eine positive Resektion (R1, mikroskopischer Resttumor an der Schnittfläche) ist mit deutlich schlechterer Prognose verbunden. Die Rate variiert zwischen Zentren von 5 bis 25 Prozent, ein direkter Indikator für die OP-Qualität. Hochvolumenzentren mit optimierten Techniken erreichen Werte unter 10 Prozent.
Häufige Fragen (FAQ)
Es gibt keine universell „beste“ Wahl: die richtige Ableitung hängt von Tumorlage, Nierenfunktion, Alter, Komorbiditäten, kognitiver Leistungsfähigkeit und individuellen Präferenzen ab. Die orthotope Neoblase ermöglicht „natürliches“ Wasserlassen, erfordert aber hohe Compliance und tagesstrukturierte Miktion (auch nachts mit Wecker). Das Ileum-Conduit ist technisch einfacher, hat weniger Spätkomplikationen und ist für ältere Patienten oft die bessere Wahl. Beide Verfahren erlauben gute Lebensqualität, Studien zeigen langfristig keinen Unterschied in der Lebenszufriedenheit. Ein Ratgeber Neoblase und ein Ratgeber Stoma helfen bei der Entscheidung.
Der stationäre Aufenthalt liegt bei 8 bis 14 Tagen. Daran schließt sich eine dreiwöchige Anschlussheilbehandlung (AHB) an. Die volle körperliche Belastbarkeit wird typischerweise nach drei bis sechs Monaten wieder erreicht, bei körperlich anstrengender Arbeit teilweise später. Die Krankschreibung beträgt mindestens drei Monate. Sport ist nach Rücksprache mit dem Operateur ab der vierten bis sechsten Woche in moderater Form möglich; Kontaktsport und schweres Heben über 5 kg sollten in den ersten drei Monaten vermieden werden.
Ja: mit gewissen Anpassungen. Sie urinieren wieder über die Harnröhre, allerdings ohne Harndranggefühl und über die Bauchpresse. Tagsüber sind 80 bis 90 Prozent der Patienten kontinent, nachts 60 bis 80 Prozent, nachts wird typischerweise ein Wecker gestellt, um alle zwei bis drei Stunden zur Toilette zu gehen. Lebenslang nötig sind metabolische Kontrollen (Kreatinin, Blutgasanalyse, Vitamin B12 ab dem dritten Jahr) und gelegentliche Spülungen der Neoblase. Sport, Reisen, Beruf und Sexualität sind nach der Erholungsphase weitgehend normal möglich.
Beim Mann führt die Mitentnahme der Prostata und der neurovaskulären Bündel meist zur erektilen Dysfunktion; ein Nerverhalt ist nur bei früheren Tumoren und sorgfältiger Patientenauswahl möglich. PDE5-Hemmer, Vakuumpumpen, Schwellkörperinjektionen oder eine Penisprothese können Sexualität ermöglichen. Bei der Frau führt die Mitentnahme der vorderen Vaginalwand zu möglicher Dyspareunie und Verkürzung der Vagina; eine vaginalerhaltende Technik ist heute bei sorgfältig ausgewählten Patientinnen üblich. In jedem Fall sollte das Thema Sexualität vor der OP offen besprochen werden, psychoonkologische Begleitung und sexualmedizinische Beratung sind sinnvoll.
Sehr wichtig. Die radikale Zystektomie ist ein komplexer Eingriff mit hoher Komplikationsrate; an Hochvolumenzentren mit über 50 Eingriffen pro Jahr sind die 90-Tage-Mortalität (1 bis 3 Prozent versus 7 bis 10 Prozent an kleinen Zentren), die Komplikationsraten und die Lymphknoten-Yield messbar besser. Die DKG-Mindestmenge liegt bei 20 Zystektomien pro Jahr und Operateur. Eine Zweitmeinung an einem zertifizierten urologischen Tumorzentrum ist Kassenleistung und vor einer so großen OP ausdrücklich empfohlen.
Vor einer Entscheidung über die Blasenentfernung:
Weiterlesen: Lebenserwartung und Prognose bei Blasenkrebs
Weiterlesen: Leben ohne Blase: der Alltag danach
Weiterlesen: Urostoma, Ileostoma, Kolostoma: die Unterschiede
Zum Ausdrucken: Fragen für das Arztgespräch, ein Heft mit Platz für Ihre Notizen.
Quellen
Leitlinien
• European Association of Urology. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. Ausgabe 2025. uroweb.org
• Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms. AWMF-Registernummer 032-038OL, 2024. leitlinienprogramm-onkologie.de
Studien
• Bajorin, D. F. et al. (2021). Adjuvant nivolumab versus placebo in muscle-invasive urothelial carcinoma (CheckMate 274). New England Journal of Medicine, 384(22), 2102-2114. Längere Nachbeobachtung: Galsky, M. D. et al. (2025). Journal of Clinical Oncology, 43(1), 15-21. PMID 34077643
• Parekh, D. J. et al. (2018). Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR). Lancet, 391, 2525 bis 2536. PMID 29976469
• Catto, J. W. F. et al. (2022). Effect of robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion vs open radical cystectomy on 90-day morbidity and mortality (iROC). JAMA, 327(21), 2092-2103. PMID 35569079
• Gschwend, J. E. et al. (2019). Extended versus limited lymph node dissection in bladder cancer patients undergoing radical cystectomy (LEA AUO AB 25/02). European Urology, 75(4), 604-611. PMID 30337060
• Lerner, S. P. et al. (2024). Standard or extended pelvic lymphadenectomy in bladder cancer (SWOG S1011). New England Journal of Medicine, 391, 1206-1216. PMID 39589370
• Powles, T. et al. (2024). Perioperative durvalumab with neoadjuvant chemotherapy in operable bladder cancer (NIAGARA). New England Journal of Medicine, 391, 1773-1786. PMID 38446675
• Studer, U. E. et al. (2006). Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute. European Urology. PMID 16753394
• Hautmann, R. E. et al. (2021). Functional Outcome and Complications following Ileal Neobladder Reconstruction in Male Patients without Tumor Recurrence: More than 35 Years of Experience from a Single Center. Journal of Urology, 205(1), 174-182. PMID 32856988
Reviews
• Grossman, H. B. et al. (2003). Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. New England Journal of Medicine, 349, 859 bis 866. PMID 12944571