Beckenbodenrekonstruktion: Bänder statt nur Muskeln

Senkung, Belastungsinkontinenz, quälender Harndrang, unvollständige Entleerung und Beckenschmerz gelten oft als fünf verschiedene Erkrankungen. Häufig haben sie aber dieselbe Ursache: überdehnte Haltebänder des Beckens. Die operative Beckenbodenrekonstruktion setzt genau dort an. Dieser Artikel erklärt das Prinzip, die Verfahren, die Netzfrage und was Sie realistisch erwarten können.

Überblick

Etwa jede zehnte Frau wird im Laufe ihres Lebens wegen einer Beckenorgansenkung oder Harninkontinenz operiert, in den meisten Fällen nach dem 50. Lebensjahr. Die Zahl der Eingriffe ist hoch, ihre Qualität sehr unterschiedlich, und kaum ein Bereich der Medizin hat in den letzten zwanzig Jahren so viele Richtungswechsel erlebt: von der Scheidenplastik über großflächige Netze bis zur heutigen Rückbesinnung auf gezielte Rekonstruktion einzelner Strukturen.

Der Begriff Beckenbodenrekonstruktion fasst alle Operationen zusammen, die die Lage und Funktion der Beckenorgane wiederherstellen, indem sie überdehnte Bänder ersetzen oder straffen, geschwächte Gewebeschichten raffen oder Organe neu aufhängen. Anders als beim Beckenbodentraining geht es also nicht um die Muskeln, sondern um ihre Verankerung.

Der Grundgedanke: eine Hängekonstruktion

Der Beckenboden ist kein Boden, sondern eine Hängebrücke. Blase, Gebärmutter und Enddarm werden von Bändern gehalten, die am Schambein, an den seitlichen Beckenwänden und am Kreuzbein verankert sind. Die Muskeln spannen diese Bänder wie Seile: nach vorn, um die Harnröhre zu verschließen, nach hinten und unten, um die Blase zu öffnen und zu entleeren. Ist ein Band überdehnt, läuft die Muskelkraft ins Leere. Das Organ sinkt, der Harnröhrenverschluss versagt unter Belastung, Dehnungsrezeptoren am Blasenboden melden fälschlich eine volle Blase, und der Zug an überdehnten Bändern kann Schmerz auslösen.

Diese Sicht formulierte der australische Urogynäkologe Peter Petros 1990 gemeinsam mit dem schwedischen Gynäkologen Ulf Ulmsten als Integraltheorie. Aus ihr entstand das spannungsfreie Vaginalband (TVT), das seit Mitte der 1990er Jahre die häufigste Inkontinenzoperation weltweit ist und die Integraltheorie im Alltag bestätigt hat: Ein schmales Band unter der Harnröhre, das ein einziges Band ersetzt, heilt die Belastungsinkontinenz bei rund 85 Prozent der Frauen. Der Gedanke gilt ebenso für die übrigen Bänder.

Wann eine Rekonstruktion infrage kommt

Operiert wird nicht der Befund, sondern das Leiden. Bei bis zur Hälfte aller Frauen über 50 lässt sich eine Senkung feststellen, aber nur etwa jede zehnte hat Beschwerden. Eine Senkung ohne Symptome braucht keine Operation, auch nicht „vorbeugend“. Infrage kommt die Rekonstruktion, wenn Beckenbodentraining, Pessar und lokale Östrogene über mehrere Monate nicht ausreichend geholfen haben und die Beschwerden den Alltag einschränken: Fremdkörpergefühl, Urinverlust, quälender Harndrang, unvollständige Entleerung mit wiederkehrenden Infekten, Stuhlentleerungsstörung oder Beckenschmerz.

Vor jeder Operation stehen die Untersuchung nach dem standardisierten POP-Q-System, das die Senkung in Zentimetern zum Scheideneingang misst, die Restharnbestimmung, eine Urinkultur, bei Drang oder Mischbeschwerden eine Blasendruckmessung und immer die Frage, welche Beschwerde die Frau am meisten stört. Eine Frau mit Senkung und Drangbeschwerden braucht eine andere Operation als eine Frau mit Senkung und Belastungsinkontinenz.

Nicht oder nur sehr zurückhaltend operiert wird bei noch bestehendem Kinderwunsch, bei schweren Allgemeinerkrankungen, bei unbehandelter chronischer Verstopfung oder chronischem Husten, weil diese die Rekonstruktion von unten wieder sprengen, und bei Frauen, deren Hauptbeschwerde der Schmerz ist, solange andere Schmerzursachen nicht abgeklärt sind.

Die Verfahren im Einzelnen

Eigengewebe. Die klassische vordere oder hintere Scheidenplastik (Kolporrhaphie) rafft das nachgiebige Bindegewebe zwischen Scheide und Blase beziehungsweise Enddarm. Sie ist seit über hundert Jahren bewährt, braucht kein Fremdmaterial und ist schnell. Ihr Nachteil ist die Rückfallrate: Geschwächtes Gewebe gibt erneut nach, bis zu 40 Prozent zeigen nach einigen Jahren wieder eine Senkung, wenn auch oft ohne Beschwerden. Die Fixierung des Scheidenendes an den uterosakralen Bändern oder am Kreuzbeinband (sakrospinale Fixation) hält den mittleren Bereich und ist die wichtigste Ergänzung.

Sakrokolpopexie. Das Scheidenende oder die Gebärmutter wird über ein schmales Netzband am Kreuzbein aufgehängt, heute meist laparoskopisch oder roboterassistiert. Sie gilt als Goldstandard bei ausgeprägter Senkung des Scheidenapex, vor allem bei jüngeren und sexuell aktiven Frauen, und hat in Vergleichsstudien die niedrigsten Rückfallraten. Das Netz liegt dabei im Bauchraum an der Scheidenrückwand, nicht in der Scheidenwand selbst, deshalb sind Freilegungen des Materials deutlich seltener als bei vaginalen Netzen.

Bandrekonstruktion. Schmale Kunststoffbänder ersetzen gezielt einzelne Haltebänder, anstatt große Flächen zu unterfüttern: das pubourethrale Band vorn, die uterosakralen Bänder in der Mitte, das perineale Gewebe hinten, je nach Befund einzeln oder kombiniert. Dieser Ansatz, den Dr. Bernhard Liedl in München über viele Jahre weiterentwickelt hat, zielt ausdrücklich auf die Funktionsbeschwerden: In einer Auswertung von über 1.600 operierten Frauen mit Senkung besserten sich nicht nur die Lage der Organe, sondern auch Drangsymptome, nächtliches Wasserlassen, Entleerungsstörung und Beckenschmerz bei der Mehrzahl deutlich.

Gebärmuttererhalt. Die Entfernung der Gebärmutter ist bei Senkung nicht mehr automatisch Teil der Operation. Die Gebärmutter ist nicht die Ursache der Senkung, sondern ihr Opfer. Wird sie erhalten und an den Bändern fixiert (Hysteropexie), bleibt die Stabilität des mittleren Kompartiments besser erhalten, die Operation ist kürzer und blutärmer. Voraussetzung sind unauffällige Vorsorgebefunde.

Netz oder kein Netz? Eine Bewertung im Wandel

Kunststoffnetze in der Scheidenwand sind seit 2019 in den USA und seit 2018 in Großbritannien vom Markt, nachdem Berichte über chronische Schmerzen, Schrumpfung und freiliegendes Material zugenommen hatten. Die deutsche Leitlinie empfiehlt sie seither nur bei Rückfällen und in erfahrenen Zentren. Dieses Bild ist allerdings unvollständig, und Patientinnen sollten beide Seiten kennen.

Erstens sind die Materialien nicht dieselben wie vor 15 Jahren. Die heute verwendeten makroporösen, monofilen Netze mit großer Maschenweite werden vom Gewebe durchwachsen und führen kaum noch zu Infektionen oder Schrumpfung; die Komplikationen der frühen Jahre betrafen überwiegend engmaschige, mehrfädige Materialien und großflächige Implantate. Zweitens haben die Zulassungsbehörden nur Rückfall- und Komplikationsraten betrachtet, nicht aber, ob sich Beschwerden bessern. In der Münchner PROPEL-Auswertung von 281 Frauen mit Senkung, die mit netzgestützten Bändern operiert wurden, verschwanden vorbestehende Beckenschmerzen, Drangbeschwerden, Entleerungs- und Stuhlentleerungsstörungen bei einem hohen Anteil der Patientinnen dauerhaft über zwei Jahre, während neu auftretende Schmerzen selten waren. Dr. Bernhard Liedl, der diese Daten publiziert hat, sieht darin den entscheidenden Punkt: Ein Band, das ein überdehntes Halteband ersetzt, kann Symptome heilen, die Eigengewebe nicht dauerhaft beseitigt, weil es erneut nachgibt.

Drittens bleibt der Unterschied zwischen großflächigen Netzen und schmalen Bändern: Bänder ersetzen gezielt einzelne Bänder des Beckens und bringen wenig Material ein, die Sakrokolpopexie legt das Netz im Bauchraum an die Scheidenrückwand, nicht in die Scheidenwand. Beide gelten in den Leitlinien weiterhin als empfohlen. Entscheidend ist also nicht „Netz ja oder nein“, sondern welches Material, wie viel davon, wo es liegt und wer es einbringt. Wer eine netzgestützte Operation angeboten bekommt, sollte fragen: Welches Material genau, wie viele dieser Eingriffe macht die Klinik im Jahr, welche Beschwerden sollen sich bessern, und was passiert, wenn das Material Probleme macht. Wer eine Operation ohne Netz angeboten bekommt, sollte fragen, wie hoch die Rückfallrate ist und ob die Drang- und Schmerzbeschwerden damit ebenfalls behandelt werden.

Vorbereitung und Ablauf

Vor dem Eingriff werden Blasenentleerung, Restharn und bei Bedarf die Blasendruckmessung erhoben, außerdem eine Urinkultur, weil stehender Restharn oft unbemerkt besiedelt ist. Blutverdünner werden nach Rücksprache pausiert. Lokale Östrogene über vier bis sechs Wochen vor der Operation verbessern die Gewebequalität und werden von vielen Zentren empfohlen. Mit dem Beckenbodentraining sollte schon vor der Operation begonnen werden.

Die meisten Eingriffe erfolgen von der Scheide aus und dauern 45 bis 120 Minuten, die Sakrokolpopexie per Bauchspiegelung etwa zwei bis drei Stunden. Möglich sind Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose. Ein Blasenkatheter bleibt meist einen Tag, eine Scheidentamponade bis zum nächsten Morgen. Wichtig ist die Kontrolle, ob die Blase nach Katheterentfernung vollständig entleert wird. Gelingt das nicht, wird vorübergehend weiter abgeleitet, was bei etwa jeder zehnten Frau nötig ist und sich fast immer innerhalb weniger Tage gibt. Der Krankenhausaufenthalt beträgt zwei bis fünf Tage.

Zu Hause gilt: sechs Wochen nichts heben, was schwerer ist als eine volle Einkaufstasche, kein Geschlechtsverkehr, kein Vollbad, Stuhlgang weich halten. Bürotätigkeit ist nach zwei bis drei Wochen möglich, körperliche Arbeit nach sechs. Beckenbodentraining wird nach der Wundheilung wieder aufgenommen, weil die Operation die Bänder ersetzt, nicht die Muskeln. Eine Nachuntersuchung nach sechs Wochen und nach einem Jahr gehört dazu.

Ergebnisse und Risiken

Die anatomische Erfolgsrate moderner Verfahren liegt je nach Eingriff bei 80 bis über 90 Prozent, die Zufriedenheit der operierten Frauen meist höher, als die reine Anatomie vermuten lässt, weil es ihnen um Beschwerden geht, nicht um Zentimeter. Bis zu einem Drittel der Frauen brauchen im Lauf des Lebens einen zweiten Eingriff, oft an einer anderen Ebene. Das ist kein Versagen der ersten Operation, sondern Ausdruck der zugrunde liegenden Bindegewebsschwäche.

Die wichtigsten Risiken: Neu auftretende Belastungsinkontinenz nach Senkungsoperation bei 10 bis 20 Prozent, weil die Senkung die Harnröhre vorher abgeknickt und so „geschützt“ hatte. Vorübergehende Entleerungsstörung. Verletzung von Blase oder Enddarm bei unter einem Prozent. Bei Fremdmaterial: Freilegung bei 2 bis 10 Prozent je nach Verfahren, chronischer Schmerz bei 1 bis 4 Prozent, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Nachblutung, Infektion und Thrombose wie bei jeder Operation. Ein guter Operateur nennt diese Zahlen unaufgefordert.

Häufige Fragen (FAQ)

Quellen