Beckenbodenschmerzen: wenn der Schmerz keinen Namen hat

Erst durchatmen: Wer seit Monaten Schmerzen im Becken, am Damm oder im Unterbauch hat und immer wieder hört, es sei nichts zu finden, steht nicht allein da. Chronischer Beckenschmerz ist eines der häufigsten und zugleich am schlechtesten verstandenen Krankheitsbilder der Urologie. Dieser Artikel erklärt, was dahintersteckt, warum Antibiotika meist nicht helfen und welche Behandlung heute empfohlen wird.

Überblick

Von chronischem Beckenschmerz spricht man, wenn Schmerzen im Becken, am Damm, in den Genitalien, in der Blase oder im Unterbauch länger als sechs Monate bestehen und sich weder eine Infektion noch ein Tumor noch eine andere eindeutige Ursache finden lässt. Die Europäische Gesellschaft für Urologie fasst diese Beschwerden als Chronic Pelvic Pain Syndrome zusammen. Beim Mann hieß das früher chronische Prostatitis, bei der Frau wird oft jahrelang zwischen Gynäkologie, Urologie und Gastroenterologie gependelt, bevor jemand an den Beckenboden denkt.

Gemeinsam ist vielen Betroffenen ein langer Weg: mehrere Antibiotikakuren ohne Erregernachweis, Blasenspiegelung, Ultraschall, MRT, alles unauffällig. Der Schmerz bleibt. Das liegt nicht daran, dass er eingebildet wäre, sondern daran, dass er selten aus einem einzelnen Organ kommt, sondern aus dem Zusammenspiel von Muskeln, Bändern, Nerven und Schmerzverarbeitung.

Anatomie verstehen: warum der Beckenboden schmerzen kann

Der Beckenboden ist eine mehrschichtige Muskelplatte, die das Becken nach unten abschließt. Durch sie hindurch treten Harnröhre, bei der Frau die Scheide und der Enddarm. Die Muskeln halten die Organe, verschließen die Ausgänge, entspannen sich beim Wasserlassen und Stuhlgang und sind an Erektion, Orgasmus und Samenerguss beteiligt. Versorgt werden sie vom Nervus pudendus, der in einem engen Kanal seitlich am Sitzbein entlangläuft.

Wie jeder Muskel kann der Beckenboden verspannen. Anders als ein verspannter Nacken ist er aber nicht sichtbar, nicht bewusst zu fühlen und wird von den meisten Menschen nie gezielt entspannt. Eine dauerhafte Anspannung drosselt die Durchblutung, reizt die Nervenendigungen und erzeugt sogenannte Triggerpunkte, also verhärtete Muskelstellen, deren Schmerz in Damm, Hoden, Penis, Scheide, Steißbein oder Unterbauch ausstrahlt. Das erklärt, warum Schmerzen „in der Prostata“ oder „in der Blase“ empfunden werden, obwohl diese Organe gesund sind.

Die zweite Ebene sind die Bänder. Die Beckenorgane hängen an Bändern, die am Becken verankert sind; die Muskeln spannen diese Bänder wie Seile. Nach Geburten, mit dem Alter oder bei schwachem Bindegewebe dehnen sich die Bänder. Die Muskeln verlieren ihren Gegenhalt, ziehen ins Leere und überlasten sich. Nach der Integraltheorie, die der australische Urogynäkologe Peter Petros 1990 formulierte, erklärt das, warum Senkung, Drangbeschwerden, Entleerungsstörung und Beckenschmerz so häufig gemeinsam auftreten.

Symptome: wie sich der Schmerz zeigt

Das Beschwerdebild ist vielfältig, und genau das macht die Diagnose schwer. Typisch sind:

• Druck, Brennen oder dumpfer Schmerz am Damm, zwischen Hoden und After oder tief in der Scheide
• Schmerzen beim oder nach dem Sitzen, Besserung im Stehen oder Liegen
• Schmerzen während oder nach dem Samenerguss, beim Geschlechtsverkehr oder beim Orgasmus
• Brennen beim Wasserlassen ohne Infektnachweis, häufiger Harndrang, Gefühl unvollständiger Entleerung, abgeschwächter oder gespaltener Strahl
• Schmerzen in Hoden, Penisspitze, Schamlippen, Steißbein, Leiste oder Unterbauch, die wandern können
• Verstopfung, Schmerzen beim Stuhlgang, Gefühl eines Fremdkörpers im Enddarm
• Schlafstörungen, Erschöpfung, Angst und Niedergeschlagenheit als Folge des Dauerschmerzes

Die Beschwerden schwanken oft über Wochen, verschlechtern sich unter Stress, nach langem Sitzen, Radfahren oder Kälte und bessern sich im Urlaub oder in warmem Wasser. Diese Schwankungen sprechen für eine muskuläre Ursache und gegen eine Infektion, die sich nicht nach dem Kalender richtet.

Ursachen und Auslöser

Verspannter Beckenboden. Die häufigste Ursache bei Frau und Mann. Auslöser sind langes Sitzen, Radfahren, chronischer Stress mit unbewusstem Anspannen, Verstopfung mit Pressen, Operationen und Geburten, aber auch jahrelanges „Training“ eines ohnehin zu hohen Muskeltonus.

Überdehnte Bänder. Vor allem bei Frauen nach Geburten oder in den Wechseljahren. Dr. Bernhard Liedl und Kollegen haben gezeigt, dass sich bei einem Teil dieser Frauen Schmerz, Drang und Entleerungsstörung bessern, wenn die Bänder operativ wieder gestrafft werden, was die Theorie stützt, dass der Zug an überdehnten Bändern selbst Schmerz auslöst.

Nerveneinengung. Der Nervus pudendus kann in seinem Kanal eingeengt werden, typischerweise bei Vielradfahrern, nach Beckenoperationen oder durch Narben. Leitsymptom ist ein brennender, elektrisierender Schmerz im Sitzen, der im Stehen oder auf der Toilettenbrille nachlässt.

Vorausgegangene Infektion oder Entzündung. Manchmal beginnt alles mit einer echten Prostatitis oder Blasenentzündung, die ausheilt, während der Beckenboden in Schutzspannung bleibt. Der Schmerz bleibt dann bestehen, obwohl der Erreger längst weg ist.

Andere Organe. Interstitielle Zystitis, Endometriose, Reizdarm, Leistenhernien, Hüftgelenkserkrankungen, Wirbelsäulenprobleme und Narben nach Operationen können Beckenschmerz auslösen oder unterhalten. Deshalb gehört eine gründliche Abklärung an den Anfang, auch wenn sie am Ende nichts findet.

Beim Mann: die chronische Prostatitis, die keine ist

Schätzungen zufolge erleben 2 bis 16 Prozent aller Männer im Leben prostatitisähnliche Beschwerden, die Hälfte davon mehrfach. Die klassische Einteilung der amerikanischen Gesundheitsbehörde unterscheidet vier Kategorien:

Die Kategorie III macht über 90 Prozent aller Fälle aus. Die Prostata ist dabei oft nur der Ort, an dem der Schmerz empfunden wird, nicht seine Quelle. Entsprechend enttäuschend sind die Ergebnisse, wenn nur die Prostata behandelt wird. Eine Netzwerk-Metaanalyse im Journal of the American Medical Association mit 23 Studien und fast 2.000 Patienten kam zu dem Schluss, dass Alpha-Blocker, Entzündungshemmer und vor allem deren Kombination besser wirken als Antibiotika allein, deren Nutzen ohne Erregernachweis nicht belegt ist.

Das UPOINT-System ordnet die Beschwerden sechs Bereichen zu. Jeder Buchstabe steht für einen davon:

• U für Urinsymptome
• P für psychosoziale Belastung
• O für Befunde an der Prostata
• I für Infektion
• N für neurologische Schmerzmuster
• T für Tenderness, also Muskelverspannung

Für jeden Bereich gibt es eine eigene Behandlung. Je mehr davon gleichzeitig angegangen werden, desto besser das Ergebnis. In Studien besserten sich so über 70 Prozent der Männer deutlich.

Bei der Frau: Beckenboden, Bänder und Schmerz

Frauen mit chronischem Beckenschmerz berichten häufig zusätzlich über Drangbeschwerden, nächtliches Wasserlassen, das Gefühl unvollständiger Entleerung oder ein Senkungsgefühl. Diese Kombination ist ein Hinweis darauf, dass die Haltestrukturen des Beckens insgesamt nachgegeben haben. Eine Untersuchung auf dem gynäkologischen Stuhl, bei der der Arzt die Bänder gezielt abtastet und den Schmerz durch Stützen der Scheidenwand kurzzeitig lindern kann, ist hier aussagekräftiger als jede Bildgebung.

Besondere Gruppen sind Frauen mit Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie), Frauen mit Schmerzen nach älteren Netzoperationen und Frauen mit Schmerzen nach Geburtsverletzungen. Sie sollten in Beckenbodenzentren behandelt werden, in denen Urologie, Gynäkologie, Proktologie, Physiotherapie und Schmerztherapie zusammenarbeiten. Endometriose und interstitielle Zystitis müssen ausgeschlossen oder mitbehandelt werden, weil sie denselben Schmerz erzeugen können.

Diagnostik: was untersucht werden sollte

Die Diagnostik hat zwei Ziele: gefährliche und behandelbare Ursachen ausschließen und das eigene Beschwerdemuster erfassen. Dazu gehören:

• Ein ausführliches Gespräch mit einem Schmerzfragebogen, beim Mann der NIH-CPSI
• Urinteststreifen und Urinkultur
• Beim Mann die Tastuntersuchung der Prostata und eine Untersuchung des Beckenbodens über den Enddarm
• Bei der Frau die vaginale Untersuchung mit Abtasten von Muskeln und Bändern
• Ultraschall von Nieren und Blase, dazu die Restharn-Bestimmung und eine Harnstrahlmessung

Weitere Untersuchungen kommen nur bei bestimmten Hinweisen dazu. Blasenspiegelung und Blasendruckmessung bei Drangsymptomen, Blut im Urin oder Verdacht auf eine interstitielle Zystitis. Ein MRT des Beckens bei Verdacht auf eine Nerveneinengung oder Endometriose.

Entscheidend ist die Untersuchung des Beckenbodens selbst. Ein erfahrener Untersucher findet Triggerpunkte, die den bekannten Schmerz auslösen, und erkennt, ob der Muskel entspannen kann. Diese einfache Untersuchung wird in der Praxis am häufigsten ausgelassen, obwohl sie den Weg zur Behandlung weist.

Behandlung: mehrgleisig und geduldig

Beckenbodenphysiotherapie steht an erster Stelle, aber anders als bei Inkontinenz: Es geht um Entspannen und Loslassen, nicht um Kräftigen. Spezialisierte Physiotherapeuten arbeiten mit Dehnung, Atmung, manueller Triggerpunktbehandlung über Scheide oder Enddarm, Biofeedback und Übungen für zu Hause. Ein Beckenboden, der schon verspannt ist, wird durch klassisches Kräftigungstraining schlechter. In Studien besserten sich mit dieser Behandlung 60 bis 80 Prozent der Betroffenen.

Medikamente werden nach dem Beschwerdebild gewählt: Alpha-Blocker bei Entleerungsstörung, Entzündungshemmer über wenige Wochen, Muskelrelaxanzien bei Verspannung, niedrig dosierte Antidepressiva oder Antikonvulsiva wie Pregabalin bei nervlich bedingtem Schmerz. Antibiotika nur bei Erregernachweis. Pflanzliche Präparate wie Quercetin oder Pollenextrakt zeigten in kleinen Studien Effekte und sind nebenwirkungsarm.

Weitere Verfahren: Wärme, Akupunktur, extrakorporale Stoßwellentherapie am Damm, Injektionen in Triggerpunkte, Pudendusblockaden, Botulinumtoxin in den Beckenboden, transkutane Nervenstimulation und bei Frauen mit Bänderschwäche die Bandrekonstruktion. Psychologische Schmerztherapie ist kein Eingeständnis, dass der Schmerz eingebildet wäre, sondern ein wirksamer Baustein gegen die Schmerzverarbeitung, die sich bei jedem chronischen Schmerz verselbständigt.

Tipps für den Alltag

Sitzen auf einem weichen Kissen mit Aussparung in der Mitte entlastet den Damm. Radfahren pausieren oder auf einen breiten, gepolsterten Sattel ohne Nase wechseln. Warme Sitzbäder oder eine Wärmflasche am Damm lockern die Muskulatur. Stuhlgang weich halten und nicht pressen. Regelmäßige Bewegung wie Gehen, Schwimmen oder Yoga wirkt besser als Schonung. Wer merkt, dass er unter Stress den Beckenboden anspannt, kann mehrmals täglich bewusst ausatmen und den Damm „fallen lassen“. Alkohol, scharfes Essen und viel Kaffee verstärken bei manchen Betroffenen die Blasensymptome. Und: Sexualität ist erlaubt und oft hilfreich, weil Orgasmus die Muskulatur entspannt, solange der Schmerz das zulässt.

Häufige Fragen (FAQ)

Quellen