Überaktive Blase durch Senkung

Überblick

Die überaktive Blase gilt als Erkrankung der Blase selbst: Der Blasenmuskel zieht sich zusammen, obwohl die Blase noch nicht voll ist. Behandelt wird deshalb überwiegend mit Blasentraining, Anticholinergika, Beta-3-Agonisten, Botulinumtoxin oder einem Blasenschrittmacher. Für viele Frauen ist das richtig. Für eine große Gruppe aber nicht: Wenn zugleich eine Senkung der Scheide besteht, kann derselbe Drang seine Ursache in überdehnten Haltebändern haben. Dann wirken Medikamente gegen die Blase, während das eigentliche Problem an anderer Stelle liegt.

Diese Sicht geht auf die Integraltheorie des australischen Gynäkologen Peter Petros und des schwedischen Gynäkologen Ulf Ulmsten zurück. Sie beschreibt den Beckenboden als Zusammenspiel aus Muskeln und Bändern: Die Muskeln spannen gegen straffe Bänder, und nur wenn diese Bänder halten, funktionieren Verschluss und Entleerung. Sind die Bänder überdehnt, laufen die Muskeln ins Leere, und die Blase meldet Drang, obwohl sie nicht voll ist.

Warum überdehnte Bänder Harndrang auslösen

Das Wasserlassen wird über Dehnungsrezeptoren am Blasenboden gesteuert. Füllt sich die Blase, melden sie den Füllungszustand ans Gehirn, das den Reflex zunächst unterdrückt. Damit diese Rezeptoren erst bei ausreichender Füllung reagieren, muss der Blasenboden gespannt gehalten werden. Diese Spannung erzeugen drei Muskelrichtungen, die gegen die Haltebänder ziehen: nach vorn gegen das Schambändchen, nach hinten und unten gegen die uterosakralen Bänder.

Sind die hinteren Bänder überdehnt, fehlt der Gegenhalt. Der Blasenboden sackt ab, die Dehnungsrezeptoren werden schon bei geringer Füllung gereizt, und der Entleerungsreflex startet zu früh. Aus Sicht der Integraltheorie ist die überaktive Blase deshalb kein krankhafter Reflex, sondern ein vorzeitig ausgelöster normaler Reflex. Genau das erklärt, warum Frauen den Drang häufig im Stehen und beim Gehen stärker erleben und im Liegen weniger, und warum er nach einer Rekonstruktion der Bänder verschwinden kann.

Was die Studien zeigen

Die Datenlage stammt überwiegend aus prospektiven Beobachtungsstudien, nicht aus randomisierten Vergleichen, und ist entsprechend einzuordnen. Sie ist aber umfangreich und über mehrere Zentren hinweg einheitlich.

In einer multizentrischen Auswertung an 611 Frauen mit apikaler Senkung ab Grad zwei wurden gezielt die Kardinal- und uterosakralen Bänder rekonstruiert. Die Senkung wurde bei 90 Prozent der Frauen behoben; zugleich besserten sich Drang, Häufigkeit und nächtliches Wasserlassen deutlich, obwohl die Operation nicht an der Blase ansetzte.

Die PROPEL-Studie mit 281 Frauen, die wegen einer Senkung ab Grad zwei operiert wurden, untersuchte dieselbe Frage über zwei Jahre mit einem standardisierten Fragebogen. Störendes nächtliches Wasserlassen sank von 48,7 Prozent vor der Operation auf 19,5 Prozent nach 24 Monaten. Frauen, bei denen die Senkung anatomisch vollständig behoben wurde, profitierten stärker als jene mit verbleibendem Defekt, was für einen ursächlichen Zusammenhang spricht.

Am deutlichsten fällt der Effekt genau bei den Beschwerden aus, die die überaktive Blase ausmachen. Die folgende Auswertung erfasst Frauen mit einer Zystozele zweiten bis vierten Grades, die sich einer Korrektur unterzogen. Bei den beiden Kernsymptomen, häufigem Wasserlassen am Tag und Harndrang, bestanden die Beschwerden danach bei 94 Prozent der zuvor betroffenen Frauen nicht mehr. Bei der Dranginkontinenz waren es 88 Prozent, beim nächtlichen Wasserlassen dagegen nur 79 Prozent.

Der Unterschied zwischen 94 und 79 Prozent ist erklärbar: Nächtliches Wasserlassen hat oft zusätzliche Ursachen, die eine Senkungsoperation nicht behebt, etwa eine Herzschwäche, entwässernde Medikamente oder eine Schlafstörung. Die Senkung ist dort nur einer von mehreren Faktoren. Zwei Einschränkungen gehören dazu. Nach zwei Jahren waren nur noch 75 der 142 Frauen erfasst, gut die Hälfte. Und es handelt sich um Frauen, bei denen eine Senkung vorlag und operiert wurde. Für Frauen ohne Senkung sagen diese Zahlen nichts aus.

In einer Auswertung derselben Studiengruppe zu 1.671 Frauen aus mehreren europäischen Zentren besserten sich nach Rekonstruktion der Bänder neben der Senkung auch Drangbeschwerden, Entleerungsstörungen, Stuhlentleerungsstörungen und chronische Beckenschmerzen. Zusammengefasst: Die Beschwerden, die man üblicherweise getrennt behandelt, gehen bei einem Teil der Frauen auf dieselbe Ursache zurück.

Für wen kommt das infrage

Nicht für jede Frau mit überaktiver Blase. Die Konstellation, bei der sich die Frage lohnt, ist recht klar umrissen:

• Senkung der Scheide, besonders des mittleren oder hinteren Anteils
• Drang, Häufigkeit und nächtliches Wasserlassen, die mit der Senkung begannen
• Beschwerden aus mehreren Bereichen zugleich: Blase, Enddarm, Beckenschmerz
• Beschwerden im Stehen und Gehen stärker als im Liegen
• Blasentraining und Medikamente haben nicht ausreichend geholfen

Gegen diesen Weg sprechen eine neurologische Ursache der Blasenstörung, etwa bei Multipler Sklerose oder nach Schlaganfall, eine unbehandelte Infektion, ein Blasenstein oder ein Tumor. Diese Ursachen müssen vor jeder Operation ausgeschlossen sein.

Wie die Abklärung abläuft

Am Anfang steht das Gespräch, in dem alle Bereiche abgefragt werden, nicht nur die Blase. Viele Frauen berichten von Beschwerden beim Stuhlgang oder von Schmerzen erst dann, wenn ausdrücklich danach gefragt wird. Es folgen die gynäkologische Untersuchung mit standardisierter Beschreibung der Senkung nach dem POP-Q-System, ein Miktionsprotokoll über zwei bis drei Tage, die Restharnmessung im Ultraschall, eine Urinuntersuchung und, je nach Befund, eine Blasendruckmessung.

Ein einfaches Vorgehen aus der Praxis: Wird die Senkung während der Untersuchung mit einem Instrument oder einem Tupfer vorübergehend angehoben und lässt der Drang dabei nach, spricht das dafür, dass die Senkung an den Beschwerden beteiligt ist. Das ersetzt keine Diagnostik, hilft aber bei der Einschätzung, ob eine Rekonstruktion sinnvoll sein könnte.

Was die Operation leisten kann und was nicht

Ziel ist nicht die Blase, sondern die Wiederherstellung der Haltebänder. Je nach Befund kommen die Fixierung des Scheidenendes am Kreuzbänder-Komplex oder am Sakrospinalband, die Sakrokolpopexie und die Rekonstruktion des hinteren Anteils infrage. Der Eingriff dauert je nach Verfahren eine bis zwei Stunden, der Klinikaufenthalt liegt bei zwei bis vier Tagen, die Schonung bei vier bis sechs Wochen. Mehr dazu im Artikel zur Beckenbodenrekonstruktion.

Realistisch sind eine deutliche Besserung bei der Mehrheit der Frauen mit dieser Konstellation und ein vollständiges Verschwinden des Drangs bei einem Teil. Nicht versprochen werden kann, dass die Beschwerden bei jeder Frau verschwinden: Bestehen Drangbeschwerden seit vielen Jahren, kann sich das Meldemuster verselbstständigt haben. Und wenn neben der Senkung eine zweite Ursache besteht, etwa ein Östrogenmangel oder eine Nervenerkrankung, bleibt ein Rest.

Häufige Fragen

Quellen

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