Urologisch geht es vor allem um zwei Bereiche: den Aufbau oder die Anlage der äußeren Genitale und die Harnröhre.
Die Harnröhre ist der Teil, der am häufigsten Nachbesserungen braucht. Engstellen und Fisteln sind keine Seltenheit und kein Zeichen dafür, dass etwas schiefgelaufen ist.
Vor jedem Eingriff sollte über Fruchtbarkeit gesprochen werden. Ei- oder Samenzellen lassen sich vorher einlagern, danach nicht mehr.
Geschlechtsangleichende Operationen gehören zu den anspruchsvollsten Eingriffen der rekonstruktiven Urologie. Dieser Artikel erklärt sachlich und ohne Wertung, welche Verfahren es gibt, wie sie ablaufen, welche Voraussetzungen gelten, was die Krankenkasse verlangt und was man realistisch an Ergebnis, Risiken und Nachsorge erwarten kann.
Geschlechtsangleichende Operationen passen die körperlichen Geschlechtsmerkmale an die Geschlechtsidentität eines Menschen an. Die Weltgesundheitsorganisation führt Geschlechtsinkongruenz seit der ICD-11 nicht mehr unter den psychischen Störungen, sondern als Zustand der sexuellen Gesundheit. Der ältere Begriff Geschlechtsumwandlung wird nicht mehr verwendet, weil das Geschlecht nicht umgewandelt, sondern der Körper angeglichen wird. Trans Frauen sind Frauen, denen bei Geburt das männliche Geschlecht zugewiesen wurde, trans Männer entsprechend umgekehrt. Nicht alle transgeschlechtlichen Menschen wünschen eine Operation, und niemand muss sich operieren lassen, um seinen Geschlechtseintrag zu ändern.
Die genitalen Eingriffe werden in Deutschland nur an wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt. Die Zahl der Operationen hat in den letzten zehn Jahren deutlich zugenommen, Wartezeiten von sechs bis achtzehn Monaten sind üblich. Fachlich begleitet wird das Thema vom Arbeitskreis Geschlechtsinkongruenz der Deutschen Gesellschaft für Urologie.
Grundlage sind in Deutschland die S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit der AWMF sowie international die Standards of Care Version 8 der World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Beide haben die früheren starren Fristen gelockert und setzen auf informierte Entscheidung statt auf Bewährungszeiten. Vor einem genitalen Eingriff stehen in der Regel:
Die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse erfolgt nach Antrag und Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, der die Unterlagen prüft und zu einem Gespräch einladen kann. Das Selbstbestimmungsgesetz, das seit November 2024 die Änderung von Vornamen und Geschlechtseintrag beim Standesamt ohne Gutachten regelt, ist davon unabhängig und weder Voraussetzung noch Ersatz für das medizinische Verfahren.
Orchiektomie, die Entfernung der Hoden, kann als eigenständiger Schritt erfolgen. Sie beendet die Testosteronproduktion, sodass Testosteronblocker wegfallen und die Östrogentherapie niedriger dosiert werden kann. Der Eingriff dauert etwa 30 Minuten und ist ambulant möglich. Er ist unumkehrbar und macht unfruchtbar.
Vaginoplastik ist der Hauptschritt. Meist wird die Penisinversionstechnik angewandt: Aus der Penishaut wird die Scheide ausgekleidet, aus der Eichel mit erhaltenem Nerv und Gefäß die Klitoris geformt, aus Hodensackhaut die großen Schamlippen, die Harnröhre wird gekürzt und neu gefasst. Bei zu wenig Haut, etwa nach Beschneidung oder früher Pubertätsblockade, wird Hodensackhaut als Transplantat ergänzt oder ein Stück Dünn- oder Dickdarm verwendet (Darmvaginoplastik), das den Vorteil eigener Befeuchtung hat. Die Operation dauert drei bis fünf Stunden, der Aufenthalt fünf bis sieben Tage, die Tamponade bleibt etwa fünf Tage, der Katheter eine Woche.
Eine Übersichtsarbeit im Journal of Sexual Medicine fand bei der Mehrzahl der Operierten Orgasmusfähigkeit und hohe Zufriedenheit mit dem Ergebnis. Komplikationen betreffen am häufigsten Wundheilungsstörungen, Harnröhrenenge, Granulationsgewebe und Verengung oder Verkürzung der Neovagina; selten sind Fisteln zum Enddarm und Nachblutungen.
Dilatation. Die neu geschaffene Scheide muss in den ersten drei Monaten mehrmals täglich, im ersten Jahr täglich und danach dauerhaft mehrmals pro Woche mit Dilatatoren gedehnt werden, sonst verengt und verkürzt sie sich. Das ist der wichtigste Teil der Nachsorge, wird vor der Operation eingeübt und entscheidet über das langfristige Ergebnis.
Eine Alternative ist die Vulvoplastik ohne Scheidenkanal, die für Frauen infrage kommt, die keinen penetrativen Verkehr wünschen oder für die eine Vaginoplastik zu riskant ist. Sie ist kürzer, komplikationsärmer und braucht keine Dilatation.
Vorausgehen können die Entfernung von Gebärmutter und Eierstöcken, oft laparoskopisch, sowie der Verschluss der Scheide (Kolpektomie), der für eine Harnröhrenverlängerung meist nötig ist, weil er Fisteln vorbeugt. Die Brustangleichung ist ein eigener, meist früherer Schritt.
Metoidioplastik. Die unter Testosteron gewachsene Klitoris wird aus ihren Aufhängebändern gelöst und aufgerichtet, auf Wunsch wird die Harnröhre mit Schleimhaut aus Scheide oder Mundhöhle verlängert, damit im Stehen Wasser gelassen werden kann, und aus den großen Schamlippen ein Hodensack mit Implantaten geformt. Der Eingriff ist kleiner, erhält die volle Empfindung und Erektionsfähigkeit, das Ergebnis ist mit drei bis sechs Zentimetern aber klein und für penetrativen Verkehr meist nicht geeignet. Eine spätere Phalloplastik bleibt möglich.
Phalloplastik. Aus einem Hautlappen, meist vom Unterarm (radialer Lappen) oder vom Oberschenkel, wird ein Penis geformt, mit Nervenanschluss für Empfindung und einer in den Lappen eingerollten Harnröhre. Der Lappen wird mikrochirurgisch an Gefäße in der Leiste angeschlossen. Der Eingriff erfolgt in mehreren Schritten über ein bis zwei Jahre: Penisbildung, Harnröhrenanschluss, Hodenimplantate und zuletzt eine Erektionsprothese, wie sie auch bei Männern mit Erektionsstörung eingesetzt wird. Eine Übersicht in Plastic and Reconstructive Surgery beschreibt die Verfahren und ihre Ergebnisse im Detail: Das Aussehen wird von den meisten als gut bewertet, die Empfindung kehrt über ein bis zwei Jahre zurück, Harnröhrenfisteln und -engen treten bei 30 bis 50 Prozent auf und brauchen oft Korrekturen. Am Unterarm bleibt eine sichtbare Narbe.
| Eingriff | Dauer | Aufenthalt | Kern des Verfahrens | Häufigste Komplikationen |
|---|---|---|---|---|
| Orchiektomie | 30 bis 45 Minuten | ambulant bis 1 Tag | Entfernung beider Hoden über die Leiste oder den Hodensack | Nachblutung, Hämatom |
| Vaginoplastik | 3 bis 5 Stunden | 5 bis 7 Tage | Penisinversion, Klitoris aus der Eichel, Schamlippen aus Hodensackhaut | Wundheilung, Harnröhrenenge, Verengung der Neovagina |
| Vulvoplastik | 2 bis 3 Stunden | 3 bis 5 Tage | Äußeres Genitale ohne Scheidenkanal | Wundheilung |
| Metoidioplastik | 2 bis 4 Stunden | 3 bis 7 Tage | Aufrichtung der Klitoris, optional Harnröhrenverlängerung und Hodensack | Harnröhrenfistel oder -enge |
| Phalloplastik | 6 bis 10 Stunden, mehrere Schritte | 7 bis 14 Tage | Penis aus Unterarm- oder Oberschenkellappen, später Prothesen | Harnröhrenfistel oder -enge bei 30 bis 50 Prozent, Lappenprobleme |
Geschlechtsangleichende Operationen sind große Eingriffe mit einem Komplikationsrisiko, das höher liegt als bei den meisten anderen urologischen Operationen. Nach Vaginoplastik treten bei etwa einem Viertel der Operierten behandlungsbedürftige Probleme auf, meist kleinere, die in der Sprechstunde behandelt werden können. Nach Phalloplastik sind eine oder mehrere Korrekturoperationen eher die Regel als die Ausnahme. Dazu kommen die allgemeinen Risiken großer Operationen: Thrombose (unter Östrogen erhöht), Infektion, Nachblutung, Narkoserisiko.
Unumkehrbar ist die Operation in jedem Fall. Das Bereuen der Operation ist nach den vorliegenden Studien selten, Übersichtsarbeiten nennen Raten um ein Prozent, die Datenqualität ist aber unterschiedlich und Langzeitdaten fehlen teilweise. Die Fachgesellschaften fordern deshalb eine ausführliche, schriftliche Aufklärung über Ergebnisse, Grenzen und Komplikationen, ausreichend Bedenkzeit und die Möglichkeit, einzelne Schritte getrennt zu entscheiden.
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen geschlechtsangleichende Operationen, wenn die medizinische Notwendigkeit belegt ist. Eingereicht werden das Indikationsschreiben der Psychotherapie, der Nachweis der Hormontherapie mit Laborwerten und ein Arztbrief des operierenden Zentrums mit dem geplanten Eingriff. Die Kasse lässt den Antrag vom Medizinischen Dienst begutachten, die Bearbeitung dauert einige Wochen bis Monate. Wird abgelehnt, lohnt ein Widerspruch mit ergänzenden Unterlagen, viele Ablehnungen werden in zweiter Instanz aufgehoben; Beratungsstellen helfen dabei. Private Kassen entscheiden nach Vertrag, Beihilfestellen meist analog zur gesetzlichen Regelung. Epilation im Operationsgebiet, die vor Vaginoplastik und Phalloplastik nötig ist, wird gesondert beantragt.
Nach der Operation bleibt die Hormontherapie bestehen, bei trans Frauen nach Orchiektomie ohne Testosteronblocker. Die urologische Nachsorge umfasst Harnstrahlkontrolle, Ausschluss von Harnröhrenengen, bei trans Frauen die Dilatation und die Beurteilung der Neovagina, bei trans Männern die Kontrolle der Neourethra und der Implantate. Kontrollen erfolgen nach sechs Wochen, drei, sechs und zwölf Monaten, danach jährlich.
Wichtig für die Vorsorge: Die Prostata bleibt bei trans Frauen erhalten, ein Prostatakarzinom ist unter Hormontherapie selten, aber möglich. Trans Männer mit erhaltener Gebärmutter oder Eierstöcken brauchen weiterhin die gynäkologische Vorsorge. Wer sich als Arzt unsicher ist, sollte nachfragen, welche Organe vorhanden sind, statt es dem Ausweis zu entnehmen.
Diese Fragen helfen, das Gespräch zu strukturieren. Über die Druckfunktion können Sie die Liste mitnehmen.
Nein. Seit dem Selbstbestimmungsgesetz von November 2024 genügt eine Erklärung beim Standesamt. Eine Operationspflicht gab es schon seit einem Urteil des Bundesverfassungsgerichts von 2011 nicht mehr.
Bei der Vaginoplastik wird die Klitoris aus der Eichel mit ihrem Nerv geformt, die Mehrzahl der Operierten ist orgasmusfähig. Bei der Metoidioplastik bleibt die Empfindung vollständig erhalten. Nach Phalloplastik kehrt die Empfindung über ein bis zwei Jahre zurück, die Orgasmusfähigkeit bleibt bei den meisten erhalten, weil die Klitoris unter dem Penisschaft erhalten wird.
Nach Vaginoplastik meist sechs bis acht Wochen, nach Phalloplastik je nach Schritt vier bis zwölf Wochen, nach Orchiektomie ein bis zwei Wochen. Körperliche Arbeit, Sport und Sitzen über längere Zeit dauern länger als Bürotätigkeit.
Nein. Entscheidend sind Allgemeinzustand, Herz-Kreislauf-Risiko und Wundheilung. Auch Menschen über 60 werden operiert, oft mit kleineren Eingriffen wie Vulvoplastik oder Orchiektomie, wenn das Risiko einer Vaginoplastik zu hoch wäre.
Leitlinien
• S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit. AWMF-Registernummer 138-001.
• Coleman E et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health 2022;23(Suppl 1):S1-S259.
Studien
• Horbach SE et al. Outcome of vaginoplasty in male-to-female transgenders: a systematic review of surgical techniques. Journal of Sexual Medicine 2015;12(6):1499-1512. PMID 25817066
Reviews
• Morrison SD et al. Phalloplasty: a review of techniques and outcomes. Plastic and Reconstructive Surgery 2016;138(3):594-615. PMID 27556603
• Dreher PC et al. Complications of the neovagina in male-to-female transgender surgery: a systematic review and meta-analysis. Clinical Anatomy 2018;31(2):191-199. PMID 29057562
• Bustos VP et al. Regret after gender-affirmation surgery: a systematic review and meta-analysis of prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open 2021;9(3):e3477.