Es ist keine einzelne Operation, sondern eine Folge von Eingriffen über Monate bis Jahre: Aufbau, Verlängerung der Harnröhre, Hoden, später gegebenenfalls eine Prothese für die Erektion.
Der häufigste Nachbesserungsbedarf betrifft die Harnröhre. Engstellen und Fisteln treten oft auf und lassen sich behandeln, verlängern aber den Weg.
Gefühl und Aussehen sind heute gut, das Ergebnis hängt stark von der Erfahrung des Zentrums ab. Nach der Zahl der Eingriffe pro Jahr zu fragen ist berechtigt.
Die Phalloplastik ist der operative Aufbau eines Penis aus körpereigenem Gewebe. Sie wird bei trans Männern als Teil der geschlechtsangleichenden Behandlung durchgeführt, seltener nach Verlust des Penis durch Krebs, Unfall oder angeborene Fehlbildung. Es ist einer der komplexesten Eingriffe der rekonstruktiven Urologie, mit guten Ergebnissen in erfahrenen Zentren und einer Komplikationsrate, die man vorher kennen sollte.
Ziel ist ein Penis, der aussieht wie ein Penis, Empfindung hat, Wasserlassen im Stehen erlaubt und mit einer Prothese penetrativen Sex ermöglicht. Alle vier Ziele in einem Eingriff zu erreichen ist nicht möglich, deshalb erfolgt der Aufbau in Schritten über ein bis zwei Jahre. Deutschland hat wenige spezialisierte Zentren; Wartezeiten von einem Jahr und mehr sind üblich. Die Zahl der Zentren ist klein, entsprechend lang sind die Wartezeiten.
Radialer Unterarmlappen (RFF). Der weltweit am häufigsten verwendete Standard. Ein Hautlappen vom Unterarm mit seinen Gefäßen und Nerven wird entnommen, zu einem Penis mit innenliegender Harnröhre gerollt und mikrochirurgisch an Gefäße und Nerven in der Leiste angeschlossen. Vorteile: dünne, gut formbare Haut, zuverlässige Nerven, beste Empfindung. Nachteil: eine große, sichtbare Narbe am Unterarm, die mit Hauttransplantat gedeckt wird.
Anterolateraler Oberschenkellappen (ALT). Der Lappen bleibt an seinen Gefäßen am Oberschenkel gestielt und wird in die Leiste geschwenkt, ohne mikrochirurgischen Anschluss. Die Narbe liegt am Oberschenkel und ist leicht verdeckt. Nachteil: dickere Haut, die bei kräftigen Oberschenkeln zu voluminös wird, und schlechtere Empfindung; die Harnröhre wird oft aus einem zweiten Lappen gebildet.
Weitere Techniken: Lappen vom Rücken (Latissimus dorsi) oder Unterbauch, meist ohne Harnröhrenverlängerung. Die Metoidioplastik, bei der die unter Testosteron gewachsene Klitoris aufgerichtet wird, ist kein Penisaufbau, sondern eine Alternative mit kleinerem Ergebnis, voller Empfindung und deutlich weniger Komplikationen.
| Merkmal | Unterarmlappen (RFF) | Oberschenkellappen (ALT) | Metoidioplastik |
|---|---|---|---|
| Größe | 12 bis 15 cm | 12 bis 16 cm, dicker | 3 bis 6 cm |
| Empfindung | gut, nach 1 bis 2 Jahren | eingeschränkt | vollständig, sofort |
| Harnröhre | im Lappen integriert | oft zweiter Lappen nötig | verlängerbar |
| Narbe | Unterarm, sichtbar | Oberschenkel, verdeckt | kaum |
| Penetration | mit Prothese | mit Prothese | meist nicht |
| Komplikationen | Harnröhre 30 bis 50 Prozent | ähnlich, Lappen dicker | deutlich weniger |
Vorbereitung: Enthaarung des Lappengebiets durch Laser oder Elektroepilation über Monate, damit in der späteren Harnröhre keine Haare wachsen. Bei trans Männern vorher Entfernung von Gebärmutter und Eierstöcken und Verschluss der Scheide, der Fisteln vorbeugt.
Schritt 1, Penisbildung: Lappenentnahme, Formung von Schaft und innerer Harnröhre, Anschluss an Gefäße und Nerven, Verbindung der Neourethra mit der verlängerten eigenen Harnröhre. Sechs bis zehn Stunden, sieben bis 14 Tage Klinik, Blasenkatheter oder suprapubischer Katheter für drei bis vier Wochen. Die Klitoris bleibt unter dem Schaft erhalten und sorgt für Orgasmusfähigkeit.
Schritt 2, nach etwa sechs Monaten: Korrekturen, Formung der Eichel (Glansplastik), Hodensackbildung aus den großen Schamlippen. Schritt 3, nach zwölf Monaten oder später, wenn die Empfindung zurückgekehrt ist: Hodenimplantate und eine Erektionsprothese, meist hydraulisch, wie bei Männern mit Erektionsstörung. Erst damit ist penetrativer Sex möglich.
Das Aussehen wird von der Mehrheit der Operierten als gut bewertet, die Zufriedenheit ist in Befragungen hoch. Die Empfindung kehrt über ein bis zwei Jahre zurück, bei RFF zuverlässiger als bei ALT. Wasserlassen im Stehen gelingt bei den meisten, oft nach Korrekturen. Die Erektionsprothese muss nach 5 bis 15 Jahren gewechselt werden und hat in der Phalloplastik höhere Komplikationsraten als im natürlichen Penis.
Die Harnröhre ist der Schwachpunkt: Fisteln und Engen treten bei 30 bis 50 Prozent auf, meist im ersten Jahr, und werden in kleineren Eingriffen korrigiert; eine oder mehrere Nachoperationen sind die Regel. Seltener sind Lappenverlust durch Gefäßverschluss in den ersten Tagen (unter fünf Prozent, deshalb die intensive Überwachung), Wundheilungsstörungen am Unterarm, Infektionen und Prothesenprobleme. Wer die Phalloplastik wählt, sollte sich auf zwei bis drei Jahre Behandlung einstellen.
Nach teilweiser oder vollständiger Penisentfernung wegen Peniskrebs, nach schweren Verletzungen, Verbrennungen oder Fournier-Gangrän und bei angeborenen Fehlbildungen kann derselbe Aufbau erfolgen. Die Situation unterscheidet sich: Die eigene Harnröhre ist meist noch vorhanden und wird verlängert, Hoden und Testosteron bleiben, und die Nerven des Penisstumpfes können angeschlossen werden. Die Ergebnisse sind vergleichbar, die Kostenübernahme erfolgt als rekonstruktiver Eingriff ohne Begutachtung. Nach Peniskrebs wird meist ein tumorfreies Intervall von ein bis zwei Jahren abgewartet.
Nach Abschluss aller Schritte berichten die meisten Operierten über eine deutliche Verbesserung von Körperbild und Lebensqualität. Im Alltag gilt: Die Neourethra wird bei jedem Wasserlassen vollständig entleert und durch Nachpressen ausgestrichen, Haarreste und Steine in der Harnröhre werden bei Kontrollen entfernt. Die Prothese muss erlernt und regelmäßig benutzt werden. Empfindung und Orgasmus entwickeln sich über Monate und sind anders als vorher, nicht schlechter. Psychotherapeutische Begleitung über die Operationsphase hinaus und der Austausch mit anderen Operierten, etwa über die dgti oder den Bundesverband Trans*, werden von den Leitlinien empfohlen und von den meisten Betroffenen als hilfreich beschrieben.
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Ja. Die Klitoris mit ihrem Nerv bleibt unter dem Schaft erhalten und wird teilweise in den Lappen eingebettet, der Lappennerv wird an einen Klitorisnerv angeschlossen. Die Mehrheit berichtet erhaltene Orgasmusfähigkeit.
Meist 12 bis 15 Zentimeter, abhängig von Lappengröße und Körperbau. Er ist ohne Prothese weich und erreicht keine Erektion.
Nein. Wer auf Wasserlassen im Stehen verzichtet, hat deutlich weniger Komplikationen; die Harnröhre endet dann am Damm. Diese Entscheidung wird vor der Operation getroffen.
Leitlinien
• S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit. AWMF-Registernummer 138-001.
• Coleman E et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health 2022;23(Suppl 1):S1-S259.
Studien
• Boczar, D. et al. (2021). Surgical techniques of phalloplasty in transgender patients: a systematic review. Annals of Translational Medicine, 9(7), 607. PMID 33987305
• Ortengren, C. D. et al. (2022). Urethral outcomes in metoidioplasty and phalloplasty gender affirming surgery and vaginectomy: a systematic review. Translational Andrology and Urology, 11(12), 1762-1770. PMID 36632157
Reviews
• Morrison SD et al. Phalloplasty: a review of techniques and outcomes. Plastic and Reconstructive Surgery 2016;138(3):594-615. PMID 27556603
• Heston AL et al. Phalloplasty: techniques and outcomes. Translational Andrology and Urology 2019;8(3):254-265. PMID 31380232