Die PUSH-Studie (Prevention of Urinary Stones with Hydration) nahm an sechs amerikanischen Universitätskliniken 1.658 Jugendliche und Erwachsene auf, die schon mindestens einen Harnstein hatten und wenig Urin ausschieden, also genau die Gruppe, der mehr Trinken am meisten nützen sollte. Zwei Drittel hatten bereits mehrfach Steine gehabt. Die Hälfte erhielt die übliche leitliniengerechte Beratung einschließlich der Trinkempfehlung. Die andere Hälfte bekam zusätzlich ein Programm, wie es aufwendiger kaum geht: eine persönliche Trinkverordnung, eine Trinkflasche mit Bluetooth, die jeden Schluck meldete, Erinnerungen per SMS, finanzielle Anreize für erreichte Ziele und Gesundheitscoaches, die bei Problemen halfen.
Gemessen wurde nicht die Urinmenge, sondern das, was Patienten wirklich interessiert: ein erneutes Steinereignis innerhalb von zwei Jahren, also ein Steinabgang mit Beschwerden oder ein nötiger Eingriff. Dazu kamen Kontrollbilder, um neue oder wachsende Steine zu erfassen.
Das Programm wirkte dort, wo es ansetzte: Die Urinmenge der Teilnehmer stieg messbar und blieb über die zwei Jahre höher als in der Vergleichsgruppe. Auf die Steine hatte das keinen Einfluss. In der Programmgruppe erlebten 19 Prozent ein erneutes Steinereignis, in der Vergleichsgruppe 20 Prozent, ein Unterschied im Bereich des Zufalls. Auch bei neuen Steinen und beim Steinwachstum in der Bildgebung gab es keinen Unterschied. Als Nebeneffekt klagten die Vieltrinker häufiger über Harndrang, häufiges und nächtliches Wasserlassen.
Beim Kongress der amerikanischen Urologen im Mai 2026 legten die Autoren nach. Sie schauten nicht mehr auf die Gruppen, sondern auf die einzelnen Teilnehmer: Wer es tatsächlich schaffte, seine Urinmenge gegenüber dem Ausgangswert deutlich zu steigern, hatte ein messbar geringeres Risiko für erneute Steine, auch wenn er die 2,5 Liter nicht erreichte. Schon ein Plus von knapp einem halben Liter am Tag war mit weniger Rückfällen verbunden. Auch die Konzentration des Urins, die Osmolalität, hing mit dem Risiko zusammen: Je verdünnter, desto seltener der Rückfall.
Das passt zur Erfahrung aus der Praxis und zu älteren, kleineren Studien: Der Zusammenhang zwischen Trinkmenge und Steinrisiko ist real. Was PUSH widerlegt, ist die Vorstellung, man könne ihn mit einem Programm von außen in die Breite tragen. Der Rat „mehr trinken“ ist richtig, aber als alleinige Maßnahme bei den meisten Menschen nicht wirksam, weil er nicht umgesetzt wird.
Die Studienleiter benennen den Grund ungewöhnlich offen. Wer im Schichtdienst, als Fahrer, im Verkauf oder auf dem Bau arbeitet, hat tagsüber weder Wasser griffbereit noch eine Toilette in der Nähe. Wer abends viel trinkt, steht nachts auf. Wer eine schwache Blase hat, trinkt absichtlich weniger. Und wer keine Beschwerden hat, vergisst den Stein, bis der nächste kommt. Drei Liter Trinkmenge sind keine medizinische, sondern eine organisatorische Aufgabe, und Medizin allein löst sie nicht.
Dazu kommt, dass „Nierenstein“ keine einheitliche Krankheit ist. Harnsäuresteine, Kalziumoxalatsteine, Infektsteine und Zystinsteine entstehen unterschiedlich, und Trinken hilft nicht bei allen gleich. Die Autoren fordern deshalb, die Vorbeugung zu personalisieren: Wer profitiert von welchem Ziel, woran scheitert die Umsetzung, und wo sind Medikamente die bessere Wahl.
Erstens: Die Trinkempfehlung bleibt. Sie ist kostenlos, nebenwirkungsarm, und wer sie umsetzt, hat nach der Nachauswertung ein geringeres Risiko. Realistischer als ein starres Literziel ist das Ziel, die eigene Urinmenge spürbar zu steigern und den Urin hellgelb zu halten; dafür reicht oft ein halber Liter mehr als bisher, über den Tag verteilt.
Zweitens: Trinken ist nicht alles. Die deutsche und die europäische Leitlinie empfehlen nach jedem ersten Stein die Steinanalyse und bei wiederholten Steinen die erweiterte Abklärung mit 24-Stunden-Urin, aus der sich gezielte Maßnahmen ergeben: Alkalicitrat oder Thiazide bei Kalziumoxalatsteinen, Anheben des Urin-pH bei Harnsäuresteinen, konsequente Infektbehandlung bei Infektsteinen. Diese Maßnahmen sind in Studien wirksam und werden in Deutschland deutlich seltener eingesetzt als sinnvoll. Wer trotz Trinkens erneut Steine bildet, sollte danach fragen.
Drittens: Wer weiß, dass er das Trinken nicht durchhält, sollte das offen sagen, statt es zu versprechen. Ein Arzt, der die Hürden kennt, kann anders beraten: Trinkmenge auf Arbeitspausen legen, abends weniger, tagsüber mehr, Getränke mit Citrat wie Zitronenwasser bevorzugen, und bei wiederholten Steinen früher zu Medikamenten greifen.
PUSH ist eine der seltenen großen Studien zu einer Alltagsempfehlung, und sie ist methodisch sauber: randomisiert, mit einem Endpunkt, der für Patienten zählt, und über zwei Jahre. Ihre Schwächen benennen die Autoren selbst: Teilnehmer aus Universitätszentren, die ohnehin gut betreut wurden, zwei Jahre sind für Steinrückfälle kurz, und außerhalb der smarten Flasche Getrunkenes wurde nicht erfasst. Am Grundergebnis ändert das nichts. Die Lehre ist keine gegen das Trinken, sondern eine gegen die Illusion, ein Ratschlag sei schon eine Behandlung.