Immuntherapie beim Nierenkrebs: Wirkung und Warnzeichen

Wann Sie ärztlichen Rat brauchen

• Durchfall mehrmals täglich oder Blut im Stuhl
• Neuer Husten oder Luftnot
• Hautausschlag, der sich rasch ausbreitet
• Starke Erschöpfung, Übelkeit oder Verwirrtheit

Unter einer Immuntherapie kann sich das aktivierte Immunsystem gegen eigene Organe richten. Diese Zeichen sollten sofort gemeldet werden, auch wenn sie harmlos wirken. Früh behandelt sind sie meist gut beherrschbar.

Warum gerade dieser Tumor

Das Nierenzellkarzinom gilt seit Langem als besonders immunempfindlich. Schon vor der Entwicklung moderner Immuntherapien beobachtete man einzelne spontane Rückbildungen von Metastasen, was bei anderen Tumoren praktisch nicht vorkommt.

Gleichzeitig spricht es auf klassische Chemotherapie kaum an. Diese Kombination erklärt, warum die Behandlung des fortgeschrittenen Nierenkrebses heute vollständig auf Immuntherapie und zielgerichteten Substanzen beruht.

Wie Checkpoint-Inhibitoren wirken

Das Immunsystem verfügt über Bremsen, die verhindern sollen, dass es körpereigenes Gewebe angreift. Tumoren nutzen diese Bremsen aus: Sie tragen Moleküle auf ihrer Oberfläche, die genau dort andocken und die T-Zellen abschalten, die sie eigentlich zerstören sollten.

Checkpoint-Inhibitoren sind Antikörper, die diese Verbindung blockieren. Die Bremse wird gelöst, und die T-Zellen können ihre Aufgabe wieder wahrnehmen. Das Medikament greift den Tumor also nicht selbst an, sondern befähigt das Immunsystem dazu.

Daraus erklären sich zwei Besonderheiten: Die Wirkung setzt langsamer ein als bei einer Chemotherapie, hält bei Ansprechen dafür oft lange an, teils über Jahre und über das Ende der Behandlung hinaus.

Die heutige Erstlinientherapie

Behandelt wird in aller Regel mit einer Kombination, nicht mit einem einzelnen Wirkstoff. Zwei Grundmuster haben sich etabliert.

Zwei Checkpoint-Inhibitoren zusammen, die an unterschiedlichen Bremsen ansetzen. Diese Kombination erzeugt bei einem Teil der Betroffenen ein sehr dauerhaftes Ansprechen, ist aber nebenwirkungsreicher.

Ein Checkpoint-Inhibitor zusammen mit einer zielgerichteten Substanz, die die Blutgefäßneubildung des Tumors hemmt. Diese Kombination führt häufiger zu einer raschen Verkleinerung.

Welche gewählt wird, richtet sich nach der Risikogruppe nach dem IMDC-Modell, das Laborwerte und den Abstand zur Erstdiagnose berücksichtigt, sowie nach Begleiterkrankungen und danach, wie dringend eine schnelle Wirkung gebraucht wird.

Nebenwirkungen sind anders

Dies ist der Punkt, an dem sich die Immuntherapie am deutlichsten von allem anderen unterscheidet, und er gehört gründlich verstanden.

Die Nebenwirkungen entstehen nicht durch Giftwirkung, sondern dadurch, dass das entfesselte Immunsystem gesundes Gewebe angreift. Betroffen sein kann praktisch jedes Organ: Darm mit Durchfällen, Haut mit Ausschlag, Schilddrüse mit Über- oder Unterfunktion, Leber, Lunge, Nieren, Gelenke und selten die Hirnanhangsdrüse oder die Nebennieren.

Wichtig ist auch: Reaktionen können noch Wochen bis Monate nach der letzten Gabe auftreten. Hormonstörungen wie eine Schilddrüsenunterfunktion oder ein Cortisolmangel bleiben oft dauerhaft und werden dann mit Hormonen ersetzt.

Wie der Erfolg beurteilt wird

Kontrolliert wird per Computertomografie in Abständen von etwa zwei bis drei Monaten. Dabei gibt es eine Besonderheit: Zu Beginn können Befunde vorübergehend größer erscheinen, weil Immunzellen in den Tumor einwandern. Das nennt man Pseudoprogression, und es bedeutet nicht, dass die Behandlung versagt.

Deshalb wird bei fehlenden Beschwerden nicht sofort umgestellt, sondern nach einigen Wochen erneut kontrolliert. Diese Zurückhaltung ist bewusst und gehört erklärt, weil ein Befund, der wächst, sonst verständlicherweise Panik auslöst.

Wer weniger profitiert und was dann bleibt

Die Immuntherapie wirkt nicht bei jedem. Beim klarzelligen Nierenzellkarzinom mit günstiger Prognose nach IMDC ist der Vorteil der Doppel-Immuntherapie gegenüber einem Tyrosinkinasehemmer allein gering, weshalb dort meist die Kombination aus Immuntherapie und Tyrosinkinasehemmer oder bei geringer Tumorlast zunächst eine Beobachtung gewählt wird. Bei nicht klarzelligen Tumoren, etwa papillären oder chromophoben Karzinomen, die etwa ein Viertel ausmachen, ist die Datenlage dünner; hier werden Kombinationen wie Cabozantinib mit Nivolumab oder Lenvatinib mit Pembrolizumab eingesetzt, mit niedrigeren Ansprechraten.

Nicht geeignet ist die Immuntherapie bei aktiven Autoimmunerkrankungen, die eine starke Immunsuppression brauchen, nach Organtransplantation wegen der Abstoßungsgefahr und bei Patienten, die Kortison in hoher Dosis einnehmen müssen. Eine stabile Schilddrüsenunterfunktion, Schuppenflechte oder eine Rheumaerkrankung in Remission sind dagegen meist kein Hindernis, die Behandlung erfolgt dann unter engerer Kontrolle.

Schreitet der Tumor unter der Erstlinie fort, folgen Tyrosinkinasehemmer wie Cabozantinib, Axitinib oder Lenvatinib, gegebenenfalls mit Everolimus. Seit 2024 steht mit Belzutifan ein neuer Wirkstoff zur Verfügung, der den Sauerstoffmangelsensor HIF-2 blockiert, der beim klarzelligen Nierenkrebs die Schlüsselrolle spielt. Er ist vor allem bei der erblichen Von-Hippel-Lindau-Erkrankung und nach Versagen von Immun- und Tyrosinkinasetherapie eine Option.

Wie lange behandelt wird

Die Immuntherapie wird in den Studien über zwei Jahre gegeben, danach beendet, auch wenn sie wirkt. Das unterscheidet sie von den Tyrosinkinasehemmern, die bis zum Fortschreiten eingenommen werden. Ein Teil der Patienten, die auf die Immuntherapie angesprochen haben, bleibt nach dem Absetzen über Jahre tumorfrei oder stabil; das Immunsystem hat gelernt und arbeitet weiter. Etwa 10 Prozent der Patienten mit Doppel-Immuntherapie erreichen eine komplette Rückbildung aller Metastasen, was beim Nierenkrebs früher praktisch nicht vorkam.

Wird die Behandlung wegen schwerer Nebenwirkungen abgebrochen, ist das kein Therapieversagen: Viele dieser Patienten haben bereits angesprochen und bleiben ohne weitere Gabe stabil. Ein erneuter Beginn nach Abklingen der Nebenwirkung ist in ausgewählten Fällen möglich. Die Kontrollen mit CT erfolgen unter Therapie alle drei Monate, nach dem Ende alle drei bis sechs Monate, später jährlich.

Häufige Fragen

Quellen